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多学科联合管理在肺结核病人中的应用 　　【关键词】肺结核；多学科联合管理；结核病防治所 　　【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0775―02 　　肺结核是临床上常见的一种慢性呼吸道传染性疾病，是威胁人类健康的主要疾病之一。根据WHO报告：2007年全球估算病例数927万，DOTS报告人数是527万。估算新涂阳人数406万，DOTS报告人数是260万。很多病人由于没有得到及时的诊断、检查、治疗，延误了治疗，失去了很好的治疗机会。 　　我国目前对肺结核控制的规定是：各医疗机构所发现的可疑结核病人都要通过网络上报给疾病控制中心，由其所属的结核病防治所进行登记、确诊、治疗和追踪，结核病防治所向传染性肺结核病人（痰涂片阳性和部分重症阴性患者）提供免费抗结核药物治疗并定期追踪[1]。笔者通过对本地区肺结核病人的追踪、调查、访谈，对目前肺结核病人漏诊、误诊、没有及时正规诊治而导致肺结核发病率高、感染人数居高不下的原因进行分析。 　　1 患者方面原因：根据2000年全国结核病流行病学调查发现，95%的肺结核患者发病后首次就诊于医疗机构，而直接就诊于结核病防治所的患者不到5%。理论上，如果医疗机构把疑似病人都转诊到结核病防治所，肺结核就能得到控制。实际上，只有30-50%的患者被转诊到结核病防治所进行治疗。导致转诊率低下的原因有：1.患者对结核病防治所不信任，拒绝转诊；2.患者在转诊单上所留信息（地址、联系电话等）有误，导致结核病防治所无法进行跟踪、随访，从而导致治疗不及时；3.目前结核病防治所多采取归属地管理的模式，部分外来人口在当地无法领到免费的抗结核药物，又由于各种原因没有到归属地结核病防治所进行就诊导致没有及时得到治疗；4.其他各种患者本身原因（没有取得患者重视、经济原因等），导致没有及时就诊。 　　2 医疗机构方面的原因：部分医疗机构由于技术水平所限导致没有及时发现肺结核患者，从而导致患者没有及时得到治疗，影响转归。没有给予规范的WHO推荐的治疗方案，导致肺结核患者出现耐药等影响患者康复。另一方面，目前大多数医院业务收入与医务人员奖金相挂钩，由于收入所带来经济利益的驱动，没有及时转诊。 　　3 结核病防治所方面的原因：医疗机构转诊到结核病防治所的患者，由于下述原因导致患者没有得到最佳的治疗：1.医疗机构所发现的可疑结核病人到结核病防治所进行痰涂片阴性，而没能得到免费抗结核药物治疗。这一方面与检验技师水平有关，另一方面与痰菌检查率有关，痰结核菌检查检出率较低，最高仅30%左右，还有很大一部分患者是痰菌阴性肺结核。痰菌阴性肺结核是指三次痰涂片、一次痰培养均为阴性，而影像学提示有活动性征象的肺结核。我国痰菌阴性肺结核占肺结核总数的70%左右，这一部分患者由于种种原因没有得到及时的抗结核药物治疗；2.一部分患者在服药6个月的抗结核药物治疗后，没有进行复查就毅然停药，导致部分患者没有痊愈或者肺结核复燃等[2]；3.由于目前很多地区结核病防治所无法进行全套血生化（肝功、肾功等）检查，导致部分病人服药期间肝、肾功能损伤而没有得到及时治疗。 　　上述分析均可能导致肺结核患者没有及时、正规的治疗，至上世纪80年代之后，研究发现结核杆菌的生物学特性和患者的免疫情况均发生了明显变化，肺结核的发病和流行病学方面也发生了很大变化，导致肺结核的诊断、治疗方面的困难。结核杆菌已经产生了广泛顽固的耐药性，易感人群的增加，肺结核临床表现的不典型，早期诊断比较困难。 　　上述原因均导致肺结核控制、治疗上的困难，笔者特提出多学科联合管理模式，旨在加强与结核病防治所机构间的协作，以期使肺结核的发病率能有所下降： 　　3.1 当有可疑肺结核（咳嗽、咳痰超过2周）的患者到医疗机构就诊时，由呼吸科或者感染科医生接诊，首诊医生对患者进行胸片及痰结核菌检查，如痰菌阳性，则转诊到结核病防治所，由结核病防治所给予免费抗结核药物治疗；对于临床症状不明显，胸片上病变不典型，痰菌阴性，或无痰的患者，则到呼吸科进行电子支气管镜检查，行电子支气管下刷检、灌洗检查，可根据镜下表现以决定是否取活检组织病理检查，以提高阳性率。国内外许多学者对此进行了大量的研究，通过电子支气管镜检查结合电子支气管下刷检、灌洗、活检、术后痰检查，可使阳性率达到40%至80%之间，最高可达94%，从而大大提高了肺结核病人的确诊率。 　　3.2 当有可疑肺结核的患者到结核病防治所就诊时，由首诊医生对患者进行胸片及痰结核菌检查，如痰菌阳性，则给予免费抗结核药物治疗；如痰菌阴性，则转诊到医疗机构呼吸科进行电子支气管镜检查，以提高阳性率[3]。 　　3.3 如遇到重症肺结核患者，需要紧急住院治疗的患者，则由医疗机构收住，病情危急时可收入ICU隔离病