子宫肌瘤切除术中临近脏器常见损伤的防与治.docVIP

子宫肌瘤切除术中临近脏器常见损伤的防与治 　　【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0746-01 　　子宫肌瘤切除术是妇产科最常见的手术，术中最容易损伤的临近脏器依次是输尿管、膀胱、肠管。术中如果发生意外损伤，应及时发现，正确处理，尽量减少病人痛苦及并发症的发生。 　　1 输尿管损伤 　　1.1 容易误伤的部位及预防 　　1.1.1 输尿管横跨髂内外动脉分叉处 当盆腔肿瘤清扫髂窝淋 　　巴结组织时易误认为是淋巴结而误伤输尿管，所以清扫盆腔淋巴结时一定要用大的“S”状拉钩垫盐水巾将输尿管向外侧拉开。 　　1.1.2 骨盆漏斗韧带处 （1）当在较高位置结扎骨盆漏斗韧带 　　或盆腔有炎症、粘连、使输尿管与血管紧密粘连时，误将输尿管与卵巢血管一并钳夹切断。 为了预防损伤此时应慢慢分离粘连，先剪开骨盆漏斗韧带的前后叶腹膜，单独游离出卵巢血管，确定正确无误后，方可切断结扎处理。 　　1.1.3 子宫骶韧带处 输尿管在后腹膜及阔韧带后叶下行，与宫 　　骶韧带外缘相邻，手术时应外推输尿管，紧靠内侧缘钳夹，避免误伤。根治术时要分离直肠侧窝，使输尿管被游离在其外侧。 　　1.1.4 子宫主韧带处 正常人输尿管位于子宫颈口水平1.5～2.0cm处于子宫动脉交叉，当遇子宫颈肌瘤、盆腔炎粘连等，致使输尿管位置发生移位。所以在处理子宫血管子宫主韧带时，尤其遇宫颈旁组织出血时，在术野不清盲目止血时，更易钳夹误伤输尿管。此时立即用纱布压迫止血，若仍然出血不止，用一手拇、食指摸清出血处无输尿管走行时，用血管钳钳夹止血。缝扎时缝扎的组织不要太多，不要距离钳夹的钳子太远，以免部分、全部缝扎输尿管。 　　1.2 损伤后的处理 　　1.2.1 输尿管钳夹较轻，松钳后若蠕动正常，鞘膜充血不明显时，未见明显的血管钳压迹，不做特殊处理；若输尿管蠕动迟缓，鞘膜血管有损伤，术后要行膀胱镜下输尿管逆行插管，支架支撑引流2～3周。 　　1.2.2 输尿管被钳夹、结扎或缝扎处较重，造成血运不良，蠕动较差，则将损伤部切除，做输尿管端端吻合，应采用斜口粘膜对粘膜的外翻缝合效果好。若是临近膀胱部位或是输尿管膀胱入口处不易行端端吻合，则行输尿管膀胱吻合，多采用粘膜对粘膜的乳头式或隧道式吻合[1]。 　　1.2.3 术中未及时发现损伤24h以内者，应立即同上述方法进行处理；术后超过24h以上被发现者，此时局部组织水肿明显，尿液外渗，容易感染，不立即进行处理，单纯腹膜后置引流，待3～6个月后炎症控制后在做处理。 　　2 膀胱损伤 　　2.1 损伤的原因及预防 　　2.1.1 切开腹膜时，若未插导尿管又充盈时。所以盆腔手术时，要持续导尿[2]；打开腹膜剪至近膀胱部位时，应在透明的腹膜处剪开，或将膀胱上方的脂肪组织分离后认清膀胱或延一侧向外下方在透明的腹膜处剪开，或将膀胱上方的脂肪组织分离开认清膀胱。 　　2.1.2 盆腔炎症所致的粘连有时严重使膀胱移位与肿瘤粘连较重，在分离时易损伤。术者一定要认清变异的解剖关系。如肿瘤或炎症粘连较紧，分离时要尽量靠近组织侧分离，恶性肿瘤侵犯膀胱时，可先将肿瘤做部分或大部分切除，必要时行膀胱部分切除。 　　2.1.3 经腹或阴道行子宫肌瘤切除术时，打开膀胱反折腹膜后膀胱一定要推得足够，尤其是膀胱角部，子宫广泛切除术时，需要打开输尿管隧道及切除阴道周边的组织时，要特别注意不要损伤膀胱角部。 　　2.1.4 先天性无阴道行阴道再造术或子宫脱垂行前阴道壁修补术，分离膀胱的位置及间隙要准确，否则也易损伤。 　　2.2 损伤的处理 术中若发现膀胱损伤应立即用3-0的可吸收线进行2层法修补，如果破口与周围组织粘连严重时，应充分游离后看清切口的边缘后才能进行修补。具体的修补方法：用3-0的可吸收线间断缝合2层，内层为粘膜层，外层为浆膜层内翻包埋粘膜层缝合，术后放置持续导尿管并留置7～10d。如果术后即发现膀胱阴道瘘者，应持续导尿直至自愈（一般约2～4周）。不能自愈者，待身体基本情况好转后3～6个月再行修补术。 　　3 肠管损伤 　　3.1 损伤原因及预防 （1）麻醉不满意或术前肠道准备不够，腹压较高，肠管较鼓，当打开腹膜时易伤肠管。所以打开腹膜时术者与助手要用两把小钳子分别提起腹膜，确定所钳夹的腹膜较薄且其下方无肠管时再切开小口。若腹膜前脂肪较厚时，须先钝性分离腹膜前脂肪，然后找到真正的腹膜。切开小口后用组织剪剪开腹膜切开时术者拇、食双指要置于腹膜之下，肠管之上，以免损伤。（2）当盆腔炎症粘连较重时，由于炎性包块或肿瘤与肠管粘连时，或转移性肿瘤至肠管时，分离它们时肠管可被剥破。故剥离时一定要仔细、耐心，尽量靠紧肿瘤组织分离。若肿瘤侵及肠管肌层或侵犯较深，必要时可考虑