对治疗充血性心力衰竭药物发展史的哲学思考.docVIP

对治疗充血性心力衰竭药物发展史的哲学思考 　　【摘 要】充血性心力衰竭 （CHF）的治疗药物，随着人们对CHF认识的不断深入而发展。自20世纪40年代至今，从病理生理学角度先后提出了三种心力衰竭的发病机制或学说，这就是心―肾机制，心脏―周围循环机制和神经体液机制。这三种学说分别代表不同年代人们对CHF的认识，为当时治疗CHF的药物的开发提供了理论基础。治疗CHF的药物发展经历了7个时期：洋地黄期、利尿药期、血管扩张药期、新的正性肌力药期、β肾上腺受体阻断药、ACE抑制药期、醛固酮阻滞剂期。联系认识论分析治疗CHF的药物的发展史，总结经验，为今后治疗CHF药物的开发提供思维方法。 　　【关键词】充血性心力衰竭；洋地黄；利尿药；β肾上腺受体阻断药；ACEI；认识论 　　【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0096-02 　　充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是在静脉回流正常的情况下，由于心脏的收缩或（和）舒张功能障碍，导致心排出量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临床上患者表现为动脉系统供血不足、肺或（和）体循环静脉瘀血的各种症状和体征。CHF是各类心脏病发展的严重阶段，发病率高，5年存活率低。据统计，25～75岁成年人心力衰竭患病率约在2%-6%，其中症状性心力衰竭约占其一半[1]。目前，CHF已经成为一个全球性的重要健康问题。随着人们对CHF病理生理机制认识的不断深入，从最开始的心―肾机制，后来的心脏―周围循环机制及到现在的神经体液机制[2]，CHF的治疗药物也随之在不断的出现与发展。CHF的治疗药物发展经历了7个时期：洋地黄期、利尿药期、血管扩张药期、新的正性肌力药期、β肾上腺受体阻断药、ACE抑制药期、醛固酮阻滞剂期。 　　1 洋地黄期 　　1785年英国医师Withering W首次报道洋地黄可以治疗水肿，并间接地对心脏有作用。1841年，KreysinFL 发现洋地黄对心血管有直接作用，能增强心肌收缩力。自20世纪20年代，洋地黄发展成为CHF的主要治疗药物，到50年代，被称为洋地黄时代。洋地黄强心苷类药物通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，升高细胞内Na+水平，促进Na+-Ca2+离子交换，从而使细胞内Ca2+浓度升高，产生正性肌力作用，增强心肌收缩力。近来，人们发现此类药物的部分药理作用与抑制心肌组织外的细胞Na+-K+-ATP酶有关，通过抑制副交感传入神经的钠钾泵，提高心脏和大血管压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱[3]。此外，肾脏的Na+-K+-ATP酶也受到抑制，肾小管减少了对钠的再吸收，增加钠向远曲小管转移，导致肾素分泌减少。 　　2 利尿药期 　　1920年随着汞利尿剂的发现，开辟了所谓的利尿药期，50年代后期，由于噻嗪类利尿药的问世，使口服利尿剂逐渐取代了汞利尿剂。20世纪40年代提出的CHF的心―肾发病机制，阐述在心功能不全时，心脏的病变主要是由于心室不能充分排出和受纳充足的血液，进一步导致血管内血容量和压力增加，最终出现体循环和肺循环淤血和水肿。这一时期，由于心―肾机制普遍被认同，临床上治疗CHF的药物发展为洋地黄类正性肌力药和利尿剂，如前所述，洋地黄类药物增强心肌收缩力，增加心脏射血，加快肾脏血流量，减轻心脏充盈压力。因洋地黄类药物不能及时充分的消除水肿，而利尿剂有消肿作用。因此，利尿剂的应用被认为是治疗CHF的一场大革命。心―肾机制在理论上确认了心功能不全发病的基本观点，在实践上指导洋地黄和利尿剂的应用，至今仍有其重要的临床地位，但是实践证明，单纯强心利尿消肿并不能改善CHF病人的活动耐受力以及降低死亡率。 　　3 血管扩张药期 　　20世纪60年代至80年代初，学者们进一步认识到 CHF不仅是心脏本身的病变，同时伴随周围小动脉、小静脉的异常收缩，导致血液动力学紊乱并出现相应的临床症状，意识到CHF是一个慢性过程。纵然消除水肿，血液动力学的紊乱仍持久存在。这一时期，血管扩张剂普遍应用于CHF 的治疗。经临床研究证实，口服血管扩张剂可以患者的改善血液动力学紊乱，增强运动耐受力和提高存活率。临床应用的血管扩张剂，包括小动脉血管扩张剂：肼苯哒嗪、长压定，钙离子通道拮抗剂和小静脉扩张剂硝普钠等。 　　4 新的正性肌力药期 　　20世纪80年代，人们开始试用除洋地黄以外的正性肌力药物，主要有β受体兴奋剂，多巴酚丁胺和磷酸二脂酶抑制剂如氨利酮等，这些药物不仅能增强心肌收缩力，而且可以扩张周围血管，使CHF的治疗进入了一个崭新阶段。 　　5 β肾上腺受体阻断药和ACE抑制药期 　　20世纪80年代中期提出了CHF