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小儿难治性肾病综合征的治疗新进展 　　【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0055-02 　　难治性肾病综合征（refractory　nephrotic　syndrome，RNS）一般是指原发性肾病综合征中泼尼松治疗8周无效或部分有效、激素依赖或频繁复发者[1]。治疗十分棘手，现将近年来国内外有关难治性肾病的治疗进展综述如下 　　1　难治性肾病综合征的病理类型 　　RNS最常见的病理类型为系膜增殖性肾小球肾炎占39.3％，局灶节段性肾小球硬化占29.3％，轻微病变和微小病变占14.3％，其余病理类型少见[2]。 　　2　RNS治疗 　　2.1糖皮质激素 　　2.1.1诱导缓解阶段：　足量泼尼松1.5～2mg/（　kg.d）　，最大剂量60mg/d　，分次口服，　最大剂量60mg　/d，尿蛋白阴转后巩固2周，　一般足量不少于4周，　最长8周。巩固维持阶段：　以原足量两天量的2/3　量，　隔日晨顿服4周，　如尿蛋白持续阴性，　然后每2～4周减量2.5～5mg维持；　至0.5～1mg/kg时维持3个月，　以后每2周减2.5～5mg至停药。疗程9个月为长疗程，多适用于复发者。 　　2.1.2更换糖皮质激素制剂 　　对泼尼松疗效较差的病例可换用其他糖皮质激素制剂，如曲安西龙是一种合成的肾上腺皮质激素中效制剂，其作用与强的松基本相同，4mg相当于强的松5mg，但几乎没有滞钠排钾作用。郭立申等[3]采用曲安西龙治疗原发性肾病综合征6l例，总有效率为90％，副作用不明显。 　　2.1.3甲基泼尼松龙（MP）冲击治疗，　宜在肾脏病理基础上选择适应证。Pena　A等[4]报道了30例激素耐药型肾病患儿，采用MP30mg／（kg.d）冲击疗法，隔日1次，共6次。以后分别为l周1次，共2个月；2周1次，共2个月；1月1次，共2个月。冲击间歇期口服泼尼松2mg／kg，隔日1次。MP冲击疗程完成后泼尼松剂量快速减小为小剂量继续维持6一18个月停药。本方法可使激素敏感的PNS患儿显示了尿蛋白更快转阴的趋势，但治疗期间可能出现感染等不良反应导致不能完成治疗。张焱等[5]对MP冲击治疗难治性肾病病例进行了回顾性分析，认为其疗效与口服泼尼松相比较未见优势，且治疗期间不良反应发生率较高。 　　2.2　免疫抑制剂 　　2.2.1　环磷酰胺（CTX）　主要通过对核酸复制的影响而发挥细胞毒作用，　在细胞水平上CTX　属细胞周期非特异性药物，　主要作用于细胞分裂周期S期，　使细胞分裂受阻于G2期之前。对静息期细胞无明显作用，　对增殖旺盛细胞作用较强。药理作用与减少B细胞分泌抗体有关，　还可抑制T细胞介导的非特异性炎症。本药毒副作用为白细胞减少、肝功能损害　，　出血性膀胱炎，远期对性腺的损伤。卢晓芳[6]报道维持量泼尼松1mg/（kg.d）和环磷酰胺冲击治疗RNS疗效显著安全无严重毒副作用。吴文等间断静滴与持续口服环磷酰胺治疗RNS结果表明间断静脉冲击疗法的完全缓解率高于持续口服法，　且副作用小，　而持续口服法的脱发、肝功能异常、白细胞下降、感染等副作用明显增多，　以至于部分患儿不能接受治疗的全过程，相比之下间断冲击疗法可获较好疗效。 　　2.2.2　环孢素Ａ（CsA）　CsA为一钙调节蛋白抑制剂，通过抑制T淋巴细胞，使之不产生和（或）释放出有致病作用的淋巴因子，从而改善疾病的免疫功能紊乱，改善肾小球滤过膜对蛋白的通透性。近年来对于RNS的治疗有很多方面的研究，结果不尽相同。简珊等对27例RNS给予CsA　联合泼尼松治疗，完全缓解15例（55.6％），部分缓解9例（33.3％），无效3例（11.1％），总有效率88.9％。Shatat　F等报道激素耐药型NS患儿对CsA　的治疗效果明显低于激素依赖型NS。温捷等使用CsA联合激素治疗，CsA　5mg／（kg.d）口服，血浓度维持在100～200μg／L，　可使大部分患儿病情顺利缓解，　总有效率90.9%，但CsA　的血浓度过低起不到治疗作用，　CsA　的剂量过大则副作用明显增加，　减药或停药3～　6个月症状会消失，不良反应包括肝肾毒性、高血压、多毛、牙龈肿胀及中枢神经系统与胃肠道反应等。 　　2.2.3苯丁酸氮芥（CB） 　　该药的免疫抑制机理被认为是通过杀伤免疫细胞，　阻止其繁殖而抑制免疫反应。马祖祥等荟萃30　年文献后得出结论，　应用较大剂量CB治疗的有效率（63.63%）与应用较小剂量治疗的有效率（71.43%）之间无明显差别。并且大剂量CB　副作用较大，　推荐应用小剂量CB治疗肾病综合征。 　　2.2.4霉酚酸酯（MMF） 　　MMF是真菌性抗生素霉酚酸（MPA）的2-乙基酯类衍生物，体内脱酯化后形成具有免疫抑制活性的代谢