北医李睿医学考研：小腿溃疡和静脉曲张的治疗.docx

许多临床科室均接诊静脉曲张，但患者常因小腿溃疡先到皮肤门诊就诊，近期，J Dermatol 上发表了日本熊本大学的 Ihn H 博士主持制定的小腿溃疡 / 静脉曲张治疗指南。该指南考虑了皮肤科医生的重要作用，介绍了慢性静脉功能不全或慢性静脉疾病的概念和 CEAP 分类，目的是系统地介绍支持临床决策的循证推荐，正确地指导下肢溃疡 / 静脉曲张的诊断和治疗。重要概念（1）小腿静脉：小腿静脉可分为浅静脉、深静脉和交通支。小腿浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉及其属支，约 10%～20% 的小腿静脉血通过浅静脉回流。浅、深静脉均有许多瓣膜，通过肌肉泵和瓣膜的作用完成静脉回流。如果深静脉发生了深静脉血栓形成（DVT），浅静脉作为旁路，可发生继发性静脉曲张。（2）小腿静脉压升高：小腿外周静脉压在运动时不下降称为小腿静脉压升高。正常站立位静息时踝关节区的静脉压约为 80～100 mmHg，但在运动时由于肌肉泵的作用迅速下降至约 30 mmHg。在原发性静脉曲张时，由于静脉瓣功能不全，静脉压在运动时也仅下降至 60 mmHg，在 DVT 时甚至不下降或反而升高。（3）静脉曲张：小腿浅静脉扩张和迂曲性疾病，可分为原发性和继发性静脉曲张。原发性静脉曲张可分为隐静脉曲张、侧支静脉曲张、网状静脉和蜘蛛状静脉 4 类，也可同时出现，其中后 3 类统称为小静脉曲张。隐静脉曲张是最常见的原发性静脉曲张（见图 1），其中大隐静脉曲张为股内侧至小腿的静脉曲张，由大隐静脉与股静脉会和处以下静脉瓣功能不全所致，可引起内踝上方或胫前淤积性皮炎或溃疡。小隐静脉曲张在小腿后方，可引起外踝上方淤积性皮炎和溃疡。图 1 隐静脉曲张的临床表现侧支静脉曲张为隐静脉以外的浅静脉扩张和迂曲（见图 2），由于它们很少单独发病，应仔细查体排除隐静脉曲张。网状静脉为直径 2～3 mm 的蓝色网状静脉扩张。蜘蛛状静脉为直径 1 mm 以下的紫红色细静脉，外观呈蜘蛛网样模式。图 2 从左到右依次为侧支静脉曲张、网状静脉和蜘蛛状静脉的临床外观（4）小腿溃疡：该术语涵盖了所有原因所致的小腿溃疡，在西方社会，70%～80% 的小腿溃疡为静脉曲张性溃疡，10% 为动脉性溃疡，其他原因还包括胶原病、压力性溃疡、恶性肿瘤、感染和接触性皮炎。（5）小腿静脉曲张性溃疡：又称为淤积性溃疡或单纯静脉曲张性溃疡，由静脉回流障碍（静脉淤滞）所致。静脉压升高诱发了皮炎，微小创伤如挫伤即可诱发溃疡形成。这些溃疡常由原发性静脉曲张所致，也可由继发性静脉曲张所致，常发生于小腿下三分之一至足背。（6）淤积性皮炎：又称为淤积性湿疹，由静脉淤滞或静脉压升高所致。常发生于小腿，多由原发性静脉曲张所致，也可由继发性静脉曲张所致。（7）慢性静脉功能不全（CVD）：各种原因引起的静脉回流障碍所致的小腿疲劳、水肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、皮肤硬化和溃疡。病因为未治疗的 DVT 后遗症或静脉曲张所致的小腿静脉压升高。（8）静脉曲张综合征：又称为淤积综合征，是小腿静脉淤滞诱发的症状（水肿、不适、疲劳、淤积性湿疹、紫癜、色沉、含铁血黄素沉积、双足至小腿白色萎缩和小腿溃疡），主要原因为未治疗的原发性静脉曲张和 DVT 后遗症。（9）CEAP 分类目前广泛采用美国静脉论坛 1994 年制定的 CEAP 分类（2004 年修订）进行小腿静脉曲张分类，将临床体征（C）分类为 0～6，病因（E）分类为 c、p、s 和 n，解剖学部位（A）分类为 s、d、p 和 n，病理生理学障碍（P）分类为 r、o 和 n（见表 1）。（10）深静脉血栓形成：DVT 为小腿深静脉中形成血栓的疾病，常并发肺栓塞，约一半的 DVT 发生于全膝关节置换术后。DVT 与 PE 有时被称为「经济舱综合征」，尽管该名称并不很适当，它也可发生于乘坐飞机以外的其他情形。（11）血栓后综合征：在 DVT 后的慢性阶段，由于侧支血流形成和深静脉再灌注，小腿静脉压升高诱发的症状缓解。但如果围绕侧支形成不充分或深静脉瓣功能不全（瓣膜返流）持续存在、小腿肌肉泵功能不全，静脉持续充血可导致小腿疲劳、水肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、色沉、皮肤硬化和溃疡。（12）血栓性静脉炎：主要由浅静脉血栓形成所致的静脉炎（与发生于深静脉的 DVT 相鉴别）。可并发于血栓闭塞性脉管炎、白塞病、凝血或纤溶异常、血小板增多症和恶性肿瘤，在小腿常与静脉淤滞伴发，在上肢常为医源性，由静脉注射所致。（13）先天性静脉曲张：潜在的先天性静脉曲张常在学龄期引起静脉扩张，其症状与成人静脉曲张相似。先天性静脉曲张的特征性疾病之一为 Klippel—Trenaunay 综合征，表现为静脉曲张、血管瘤（包括静脉畸形）和患肢粗大。常用检查（1）Trendelenburg 试验：用于检查大小隐静脉和交通静脉的功能，患者仰卧，抬高