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围手术期抗菌药使用评估要点
外科预防性使用抗菌药占有相当重要的地位,这主要是为了预防手术部位感染,包括切口感染和深部腔隙或器官感染。合理使用预防用药应做到下列几点:
严格掌握预防用药适应症 误区:预防用药使用率过高
手术切口分类标准
Ⅰ类(清洁)切口:手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者。
Ⅱ类(清洁-污染)切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。
Ⅲ类(污染)切口:新鲜开放性创伤手术,手术进入急性炎症但未化脓区域,胃肠道内容有明显溢出污染,术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者。
Ⅳ类(污秽-感染)切口:有失活组织的陈旧创伤手术,已有临床感染或脏器穿孔的手术。
不同类别切口的感染率有显著不同,据统计不同类别切口的感染率依次为1%、7%、20%、40%。
因此,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,但医师常出现“众所周知”分类错误。
预防用药适应症
一般清洁切口手术(Ⅰ类切口):如头颈、躯干、四肢的体表手术,以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗生素。
清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。
清洁大手术,涉及重要脏器,但手术持续时间长、创伤大,且一旦感染后果严重,复杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。
腔道手术:手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素;经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。
异物植入术:使用人工材料或人工装置的手术,如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。
感染高危因素手术:病人有感染高危因素,如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。
污染或感染的手术:术前已发生污染或已有感染如开放性创伤或脏器穿孔者(Ⅳ类切口),手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物,而不是作为预防用药。
经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。
围手术期抗菌药选用 误区:遴选药物不合理
选择抗菌谱相适应的抗菌药
G+葡萄球菌:头、颈、胸腹壁及四肢手术,以及躯干手术的切口感染,病原菌主要是G+葡萄球菌。
G-肠杆菌科细菌:胸、腹部手术深部器官和腔隙感染,主要是肠杆菌科细菌,即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等,在下消化道还有厌氧类杆菌。
铜绿假单胞菌、不动杆菌等:很少有铜绿假单胞菌、不动杆菌等参与,因此无需常规覆盖。
由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染,一般使用相对广谱,即同时能杀灭G-肠道杆菌和G+葡萄球菌和链球菌的抗菌药,而不使用窄谱抗菌药,但应根据手术部位有所侧重(见表1)。
围手术期抗菌药的遴选
头孢菌素列为首选。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄,耐药严重;氨基糖苷类有耳、肾毒性,不是理想的预防用药。迅速起效是预防用药的基本要求之一,一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。碳氢霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者,更不可作为预防用药。手术预防用药不能代替严格的无菌操作。
一代头孢菌素(头孢唑林、头孢替唑等):对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性,在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势,是最基本的预防用药。
二代头孢菌素(头孢呋辛、头头孢替安、头孢西丁、头孢美唑等):广泛使用预防胸、腹、盆腔手术部位感染。
三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹胺等):必要时可用感染风险高的复杂大手术。如肝胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。
四代头孢菌素(头孢匹罗、头孢吡肟等)和加酶抑制剂抗菌药(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦):器官移植患者,由于病人处于明显的免疫抑制状态,需使用覆盖面更广的抗菌药。
联合用药:大多手术无需联合预防用药。禁止抗菌药联合应用,如Ⅰ类(清洁)切口手术、β-内酰胺酶抑制剂的复方抗菌药(肝胆系统手术等另有规定除外)。
二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑等)并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与,只有涉及口腔、下消化道、阴道(或创伤)且有明显污染或感染的手术才用或常加用。
克林霉素+氨曲南:对青霉素和头孢菌素过敏者,针对G+球菌可用克林霉素,针对G-杆菌可用氨曲南,必要时或多可联用。
特殊适应症
喹诺酮类:在我国细菌耐药严重,除泌尿系统外,不得作为其他系统的围手术期预防用药。
万古霉素:证实有
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