在外周神经阻滞2.doc

在外周神经阻滞（坐骨神经和三合一股神经阻滞） 条件下的糖尿病和高危病人的下肢切除 摘要 目的：糖尿病和高危病人（美国麻醉师协会分级3-4级）膝关节上方或下方切除可以在外周神经阻滞（比如坐骨神经，股神经三合一阻滞）条件下施行。本研究的目的是为了确定不影响糖尿病和相关疾病治疗的外周神经阻滞技术是否可以在给这样高危病人做下肢切除时取代全身麻醉或中央神经轴阻滞。 方法：在取得高危病人家属的同意后，18个病人由于糖尿病的并发症使用外周神经阻滞技术（比如坐骨神经，股神经三合一阻滞）麻醉经历了下肢切除术。所有病人都被认定具有多种病患的高危病人并且美国麻醉师协会分级定为3-4级。18个病人中，10个男性。年龄分布在54-84岁（平均值为70.71，标准差为8.38）。他们的体重在50到80公斤（平均值为63.0，标准差为8.60）。 结果：6个病人不需要镇静剂。其余的12人被认为焦虑而使用静脉注射1毫克咪达唑仑或间断注射60-80毫克（总量）普鲁泊福镇静，视情况使用0.5-1毫克（总量）阿芬塔尼。坐骨神经，股神经三合一阻滞在18人中的17人完全有效（94.44%）。一人部分有效。手术时间为90-145分钟（平均值为106.18，标准差为24.34）。使用的局部麻醉总量为40毫升1%利多卡因和20毫升0.5%布比卡因及5微克/毫升的肾上腺素。术后仅有一个病人留在重症监护室密切观察监护，其余的病人从恢复室直接送到病房。没有术中和术后并发症。术后随诊24-36小时，随诊期间无异常发生。 结论：我们18个伴有多发病患的糖尿病人中的17个经历了在外周神经阻滞条件下的下肢切除术而没有合并症。这个结果显示外周神经阻滞可以取代高危病人下肢切除术所使用的全身麻醉或中央神经轴阻滞。这项技术不妨碍糖尿病和有关疾病的治疗。并且不延迟高危病人术后伤口的愈合。 绪论 即使反复的在踝阻滞，全身麻醉或只使用镇静剂的糖尿病人足溃疡清创术，溃疡也会向腿部延伸，导致外科医生根据溃疡的程度进行膝关节下方或上方的截肢术以挽救这条腿的其余部分。因为糖尿病人经常会由缺血性心脏病，高血压和由于长期的糖尿病引起的其他的主要全身疾病（如糖尿病肾病，视网膜病和多发神经病变），他们在全身麻醉或中央神经轴阻滞中处于高危状态。 当局部麻醉剂注射到局部神经内可以进行神经冲动的可逆性阻滞而阻断传入通道，这样在手术中提供一个暂时的无痛区域。这样的一种技术：坐骨神经（第4，5腰神经，第1，2 骶神经）和三合一的股神经（阻断第2，3，4腰神经），大腿的外侧皮神经（第2，3腰神经）和闭孔神经（第2，3，4腰神经）十分适合糖尿病足溃疡病人的膝关节下方或上方的截肢术。这项技术不影响这些病人的全身疾病的治疗。 对于膝下截肢术，坐骨神经和股神经阻滞就足够了，膝上截肢术需要坐骨神经，股神经，外侧皮神经和闭孔神经阻滞。在股神经三合一阻滞中，涉及到股神经，外侧皮神经和闭孔神经。所以结合了坐骨神经和股神经的三合一阻滞，在膝上截肢术中是很有效的，对于膝上截肢术不需要分别阻滞大腿外侧皮神经和闭孔神经。 为了保证外周神经阻滞的成功和有效，彻底了解这些外周神经的表面解剖设必要的。这项技术在手室内无菌进行，手术室内具有所有复苏设备，病人需要禁食至少6到7小时。 这项研究的目的是为了确定不影响糖尿病和相关疾病治疗的外周神经阻滞技术是否可以在给这样高危病人做下肢切除时取代全身麻醉或中央神经轴阻滞。 方法 18个病人由于糖尿病足部溃疡安排了择期或急诊下肢切除术，手术使用本研究中的外周坐骨神经和股神经三合一麻醉。所有手术在1992年1月和1999年12月间完成。所有病理由麻醉师评估和检查，麻醉师将病人定级为伴有多发疾病（陈列在表1）的非常高危状态，符合美国麻醉师协会的3-4级。在麻醉师检查病人期间向病人解释外周神经阻滞技术，得到病人家属的高危病人同意书。对局麻药有不良反应或对任何药物（包括抗菌素）高度敏感的病人被排除在本研究之外。 在18个病人当中，12个被安排为择期手术，其余的6个病人为紧急手术。11个病人的空腹血糖（平均值为7.5±2.3毫摩尔/升）由点滴胰岛素控制。其余的7个病人的空腹血糖（平均值为15.5±305毫摩尔/升）在术前没有控制。所有其它的生物医学检查指标都正常。病人没有术前用药，但是服用其它相关全身疾病（比如缺血性心脏病和高血压）的早晨剂量。 外周神经阻滞技术 病人仰卧在手术台上，备有监控系统（心电图，脉搏血氧定量计，无创血压），腹股沟和大腿上半部前面使用无菌溶液准备并用台布遮盖。 坐骨神经阻滞 根据Brown和 Eriksson描述的方法，选择坐骨神经的前入路。在仰卧病人身 上从髂前上嵴到耻骨结节画一条线。这条线被三等分。从大转子突起的中点向内侧和第一条线平行再画一条线（图1）。从第一条线的内中段交界处向