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外科医生读片：技能、技巧与决策 当医生难，当外科医生更难。没有思路，就没有出路。适者生存，要以变应变；谋求发展，要主动求变；追求卓越，要险中求胜。医疗纠纷光防不行，医疗纠纷是防不胜防的，是不可能绝对避免的；医疗纠纷要攻防结合，要不断创新，不断提升实力；业精于专，方显卓越。 安全哲学应是发展的哲学 。邓小平：“发展才是硬道理。”张文木将军：“中国的安全哲学不应只是生存的而应是发展的哲学；中国的国际政治学也不应是自守家门而应是面向世界、面向未来和面向现代化的学说。”[1] 发展应该是全方位的，其中一个重要的方向就是医学影像。 影像是医生的第三只眼睛。第三只眼睛看世界有“超凡脱俗”力量：看到肉眼看不到的东西；比肉眼看的更深入、更细致。第三只眼力量的根本在于 “心明眼亮”， 只有心明才能眼亮。如何才能心明？心明贵在精通，一门精，多门通。一门精是指精通自己的本专业，多门通指了解与本专业相关的专业。 影像在外科决策方面的作用，肯定离不开影像医生的帮助，但这不能代替外科医生自己读片。有人说外科医生读片的有三个层次：只会看影像报告单；看照片，参阅影像报告；只看照片，不看影像报告。三个层次也可说是外科医生读片必然经历的三个阶段。当你什么也不会看时，只能看影像报告单；当你有一些读片知识和经验之后，就又看照片，又读影像报告；当你有了丰富的读片知识和经验之后，自然就只看照片，不看影像报告了。最后一个层次应该是我们外科医生追求的目标，为什么呢？因为，外科医生读片与影像医生读片有诸多的不同。 首先，读片的目的不同。影像医生读片的主要目的是确定诊断或排除病变。而外科医生读片的目的是多方面的，确定诊断只是其中之一。外科医生读片跟治疗目的有关。首先是定位，病变在哪个部位或器官？其次是定性[3，病变若是肿物，就要定是囊、实性还是混合型？是良性还是恶性？是原发还是继发？肿瘤的血管与血运情况[4]？病变若是“液体”，就要定是血、胆汁、胰液、尿液、渗液或脓液？第三是定量[4]，大小？多少？宽窄？厚薄？第四是定关系，局部重要器官的毗邻关系？病变的立体构象？这四定有助于切除可能性的判断；手术入路的选择；手术方式的确定；手术风险的预测等。 其次，读片的优势不同。外科医生读片具有影像医生不具备的三个优势。第一是临床知识优势，外科医生用临床知识去读片，用病理知识去找病灶；第二是信息优势，外科医生手上有几种影像资料的互相参照、比较异同、相互印证，另外，还有实验室资料供参考，而影像医生一般得不到如此多的资料；第三是实践优势，外科医生通过临床－影像－病理对照，可获得更多的直接的实践经验和智慧。这三个优势造成二者在知识方面不对称，在信息方面不对称，在经验不对称，其结果是导致读片的结果也存在差异。 第三，读片的背景不同。影像医生一般只就自己专业所见做出诊断，而外科医生面临的是复杂多变的影像诊断。同一个病人，一家医院的几种检查结果不一致，一种检查几个医生的意见不一致，几家大医院的影像诊断不一致。外科医生该信什么？不该信什么？该信谁？不该信谁？但外科医生必须做决策。 因此，外科医生必须有自己的影像诊断。这样做丝毫没有不尊重影像科的意思，而是外科决策的必然要求。这要求外科医生能读多种影像照片；能对多种影像的不同诊断有取舍的采信能力。这就需要培养外科医生读片的知识、技能、技巧和艺术。 任何技能都是以知识为基础。知识是读片的基础。外科医生读片需要专业基础；大体解剖学基础；大体病理学基础；医学影像学基础和读片的基础知识。读片要掌握影像技术的物理学原理。成像原理比影像诊断知识更重要。医学影像学在本质上是利用各种成像技术反映患者的解剖、生理、病理、功能、代谢的改变；掌握各种医学影像学技术的基本原理、优缺点、适应证和禁忌证。 任何技能都是有方法的，同样，读片技能也存在方法问题。李坤成认为读片的方法[20]：“首先注意技术条件， 全面观察摄入内容，重点分析异常改变，结合临床做出诊断”。影像重点分析的要点包括:“⑴大小；⑵形状；⑶边缘；⑷境界；⑸密度、信号强度、放射性浓度、回声强度等；⑹均匀度；⑺部位；⑻数目；⑼分布；⑽功能及代谢变化；⑾与邻近器官组织的关系；⑿造影增强改变”。横断面和冠状面结合分析，冠面可减少横断面的死角。影像学征象分析完毕，再结合患者的临床表现、实验室和其他检查结果进行综合分析，最终做出影像学诊断。 任何技能都需要进行专业训练，以正确的方法不断实践，是可以逐渐掌握、不断提高的。识别影像学异常改变主要靠视觉记忆，要靠数十次，数百次、甚至数千次发现或遗漏病变的视觉经历积累而形成的[20]。临床——影像——病理三对照是掌握、提升技能的必然过程。例如，患者李劳娥，女，年龄？术前诊断胰头癌晚期，估计可行姑息内引流减黄手术；但术中发现肝门部胆管受侵，只能行T 管引流；术后到片子上“找”受侵胆管，认识