外科重点 - 副本.doc

重点章节：休克，肠梗阻，阑尾炎，胃十二指肠溃疡 影响骨折愈合因素，门静脉和腔静脉的交通支。 1.休克 定义：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，由一个或多个病因引起的综合征。 现代观点：一个序贯性事件，是一个有亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征或者多器官衰竭发展的连续过程。 临床表现： 程度 神志 口渴 色泽 温度 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血量 轻度 神志清楚，伴有痛苦面容，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发冷 100次/分，尚有力 收缩压正常或升高，舒张压升高，脉压缩小 正常 正常 20%一下（800ml） 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100-200次/分 收缩压70-90mmHg,，，脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20-40% 中度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 厥冷 速而细弱，摸不清 收缩压小于70mmHg 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%以上 休克的监测：1.一般监测（精神状态，皮肤温度，血压，脉率，尿量） 2.特殊监测： 1.中心静脉压CVP正常值0.49-0.98kpa 当CVP0.49，提示血容量不足。高于1.47kpa，提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。 2.肺毛细血管PCWP,正常值0.8-2kpa。低于正常值表明血容量不足，高于正常值表明左心房内压增高。 3.心排出量CO,心脏指数CI CO正常值4-6L/min。CI正常值2.5-3.5L/min.mm。 4.动脉血气分析 PaO2正常值 80-100mmHg PaCO2正常值 36-44mmHg 5.动脉血乳酸盐测定 正常值为1-1.5mmol/L 6.胃肠黏膜内PH值的检测 7.DIC的检测 2.DIC的诊断：1.血小板计数小于80*10^9/L 2.凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 3.血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降 4.3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性 5.血涂片中破碎的红细胞超过2% 以上五项检查中超过三项即可诊断为DIC. 3.皮质类固醇的运用： 诊断a-受体的兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环。 保护细胞内溶酶体，阻止溶酶体破裂 增强心肌收缩力，增加心排出量 增强线粒体功能和防止白细胞凝集 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒 血管活性药物的应用 血管活性药物辅助扩容治疗，迅速改善循环和升高血压。理想的血管活性药物应迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，改善肾和肠道等内脏的血流灌注。 包括：1.血管收缩剂 常见的有多巴胺，去甲肾上腺素和间羟胺 2.血管扩张剂 常见的有a-受体阻滞剂和抗胆碱能药 MODF 定义：急性疾病过程中两个或两个以上的器官和系统同时或序贯发生功能障碍。 肠内营养的适应症：1.胃肠功能正常，但营养物质不足或不能摄入者 如昏迷病人，大面积烧伤病人 2.胃肠道功能不良者 肠外营养的适应症： 凡不能或不宜经口摄食5-7天的病人。 外科角度上看，营养不良的术前应用，消化道瘘，急性重症胰腺炎，短肠综合征，严重感染与脓毒症，大面积烧伤，以及肝肾衰竭等，都是PN的适应症。 颅内压增高的症状体征：头痛（早晚较重，额部和颞部，进行性加重），呕吐（恶心呕吐，喷射性），视神经乳头水肿（视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张）（颅内压增高的三主征），意识障碍和生命体征变化（嗜睡，反应迟钝，昏迷等），其他（头晕，猝倒，头皮静脉怒张）。 连枷胸：多根多处肋骨骨折，将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突 闭室胸腔引流术的适应症： 中，大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下无法复张者 需使用机械通气或者人工通气的气胸或血胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 剖胸手术 剖腹探查的指征： 腹痛和腹部刺激征有进行性加重和范围扩大者 肠蠕动音逐渐减弱 或消失，出现明显腹胀者 全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉率增快，体温，白细胞计数上升者 红细胞计数进行性下降这 血压由稳定转化为不稳定甚至下降者 胃肠出血者 积极救治休克而情况不见好转，或继续恶化者 急性弥漫性腹膜炎： 临床表现： 腹痛（剧烈，难以忍受，持续性，深呼吸，咳嗽，转动身体时加剧，被动体位） 恶