头晕、脑供血不足.ppt

引言 头晕/眩晕主要病因：前庭周围性、精神性和中枢性 中枢性：比例10％，作为中枢性头晕/眩晕中后循环缺血所占比例更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 后循环缺血(PCI)认识的历史 后循环缺血的范围 后循环缺血包括 后循环短暂性脑缺血发作(TIA) 后循环脑梗死 VBI与PCI的不同之处 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 TCD被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD） 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的 TCD被滥用和误用 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足 TCD被滥用和误用 TCD简介 TCD的临床应用或临床意义 无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查 缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断 危重病人监护 颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡 术中或CAS监测 急性溶栓病人的脑血流监测 增强溶栓效果 应用TCD进行临床研究的价值 大量文章发表在国际卒中杂志：Stroke 还有很多文章发表在神经科杂志： Neurology Brain Anals of Neurology New England Journal of Medicine 从1994年1月-2009年1月(15年期间),CHKD可以查到的 TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有430篇 我国TCD应用情况 八十年代末TCD开始在我国临床应用 十几年过去了,在我国大部分地方，临床医生常常看到的还是这样的TCD报告： 血流速度增快提示脑动脉痉挛 血流速度减慢提示脑供血不足 血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对 血流速度减慢＝脑供血不足？ 至少模糊了三个概念： 动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量 血流速度不等同于通过血管的血流量 通过血管的血流量不等同于脑血流量 一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知： CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET 动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降 较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！ 常规检查中 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 被臆断的三个主要检查结果 主观臆断的检查结果1：颈椎骨质增生 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人 颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？” 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 研究组 32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI 对照组 32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄 77岁 结果 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查 转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压 头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压 1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等 136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验 转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压 转颈试验的方法和结果的判定 平卧位，头向检查侧的对侧旋转 超声检测C4-C6段椎动脉 比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零 结果 颈椎骨质增生与头晕/眩晕 主观臆断的检查结果2：腔梗 在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗” 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧 腔梗与头晕/或眩晕无关 一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪 但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？ 与病人的头晕/眩晕症状有关吗？ 腔梗的临床表现 纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。 纯感觉性卒中：半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感 共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，可有构音不全和眼震