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《介入性超声应用指南》解读 穿刺置管引流—常规与规范 山东省医学影像学研究所 孙 尧 超声引导下穿刺抽吸或置管引流作为介入性超声的基本技术随着超声仪器升级换代及相关穿刺引流器材的不断更新进步和商品化已成为目前临床不可或缺的常规诊疗手段。但限于各种客观条件及应用者的专业背景和是否接受过规范化培训等，这项技术的使用在不同区域或等级医院甚至临床不同专业科室间均存在着相当大的差异。同时作为一项操作性很强的技术在各种病况下的应用也存在着较多争议。因此能有一个相对认同的规范化指导是必要的。 常见的几种穿刺置管引流操作需注意的事项如下，是否恰当尚需讨论。 超声引导腹部脓肿穿刺抽吸和置管引流 腹部脓肿是由于腹盆部炎性疾病、腹部创伤、手术和空腔脏器穿孔引起，按部位分为腹腔脓肿、腹膜后脓肿和脏器内脓肿。腹部脓肿是一种严重的感染性疾病，若不能得到及时、有效的诊断和治疗，死亡率可达到80％。随着介入性超声技术的发展，超声引导下穿刺抽吸或置管引流已成为腹部脓肿的首选治疗方法。 注意事项： 1．对于直径5cm的脓肿，宜采用超声引导下穿刺抽吸，直径≥5cm的脓肿则需置管引流。 应用穿刺冲洗法者，穿刺两次以上的抽吸不能治愈的脓肿，则考虑置管引流。 2．穿刺前选择最佳穿刺点和穿刺路径是穿刺成功和减少并发症的关键。如：路径尽量避开膈窦和胸膈角以免引起脓胸或化脓性心包炎；位于肝表面的脓肿路径尽量要通过一些正常肝组织，避免在肝表面的脓肿处穿刺进针，否则易使脓液外漏污染腹腔。 3．脓肿的引流在考虑到超声引导可行的入路同时应注意置管的位置，置管尽可能位于脓腔最低点以便引流。 4．如果脓肿由多个脓腔构成，必须对每个脓腔分别进行穿刺或置管引流。 5．虽然可以经胃对深部脓肿作细针穿刺，但对脓肿置管引流不允许贯穿任何空腔脏器，必要时可经肝进行穿刺，应选择最直接的途径，同时避开肝内管道。 6．留置导管期间，开始每天用生理盐水或抗生素冲洗脓腔2～3次，保持导管通畅，使坏死物、碎屑被冲出，随着脓腔逐渐缩小，可适当减少冲洗次数。 7．冲洗时经常会遇到由于脓液黏稠堵塞产生活瓣作用，使冲洗液容易注入而不易抽出，遇到此种情况时，切勿盲目注入过多液体，而且必须计出入量，避免入量大于出量，否则会使脓腔内压过高而导致脓液外溢，甚至脓肿扩散破溃。 8．当脓液黏稠不易抽出时，可注入糜蛋白酶或透明质酸酶，12～24小时后再抽吸。若引流仍不通畅，可考虑更换更粗引流管。 9．对未充分液化和局限的脓肿穿刺或不适当的高压冲洗，均有可能使病原菌大量进入血循环，引起菌血症，甚至脓毒血症。 10．对腹膜后和肾脓肿进行穿刺置管时尽量不经过腹腔，以免造成腹腔感染。 11．若怀疑胸腹壁、腹膜后等部位的脓肿为结核所致的寒性脓肿，可进行诊断性抽吸，不宜做脓腔冲洗甚至置管引流，以防窦道形成。 12．超声复查脓腔消失，每日引流液10ml，体温和白细胞恢复正常，临床症状消失方可拔管。 13．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。 超声引导经皮肝穿刺胆管置管引流术（PTBD） 适应证 凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTBD治疗，主要适应证为： 1．临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在6mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者； 2．胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者； 3．超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。 注意事项 1．穿刺中经常发生一种情况，显示器上可见穿刺针已进入胆管，而回抽未见胆汁，出现此现象的原因是容积效应，穿刺针并未完全进入胆管。预防方法是显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作，同时应体会穿刺针进入胆管时的突破感。 2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。 3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。 4．避免将左右肝管、肝总管作为靶胆管。 5．为了降低出血并发症，应尽可能减少进针次数，避免误伤大血管，重新穿刺时针不必退出肝包膜外。 6．术后卧床24小时，观察胆汁的成分，是否混有血液成分，并密切观察引流量，以防引流管堵塞或脱落。 7．术后继续使用广谱抗生素和维生素K3天以上。 8．引流管脱落多发生在术后1周以内，在此期间应根据情况进行X线检查，以及早发现并校正引流管的位置。 9．当肝内胆管扩张不明显时（靶胆管内径 4 mm），应待其扩张后再进行穿刺置管，若病情需要立刻进行治疗，建议超声引导下穿刺，在X线监视下置管，如