学习班-神经外科临床诊疗指南-傅震.ppt

头皮损伤 1、脑震荡 诊断 临床表现 意识改变 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小时。 逆行性遗忘 短暂性脑干症状 其他症状 可有头痛、头晕、恶心、呕吐 神经系统 检查无阳性体征。 辅助检查 头颅CT检查：颅、脑内无异常。 治疗 观察病情变化 卧床休息 对症治疗 2、弥漫性轴索损伤 属于加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤。损伤可位于大脑半 球、胼胝体、小脑或脑干。显微病理表现为神经轴索断裂。 诊 断 临床表现 1．昏迷受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较长。神志好转后，可因继发性脑水肿而再次昏迷。重者可长期昏迷，甚至植物生存或死亡。 2．瞳孔变化 如累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大。对光反射消失，或同向性凝视。 影像学检查 头颅CT扫描：可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或第三脑室周围有多个点或片状出血灶，并可表现为蛛网膜下腔出血。 头颅MRl扫描：可精确反映出早期缺血灶、小出血灶和轴索损伤改变。 治 疗 轻者同脑震荡，重者同脑挫裂伤。 脱水治疗。 昏迷期间加强护理，防止继发感染。 重者保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。 3、脑挫裂伤 脑挫裂伤的显微病理表现为脑实质点片状出血、水肿和坏死。脑挫裂伤常伴有邻近的局限性血管源性脑水肿和弥漫性脑肿胀。 临床表现 意识障碍 受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长，短者半小时或数小时或数日，长者数周、数月，有的为持续昏迷或植物生存。 生命体征改变 常较明显 局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征 颅压增高 为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。 头痛呕吐 影像学检查 头颅CT：了解有无骨折、有无蛛网膜下腔出血、有无中线移位及除外颅内血肿。 头颅MRl：不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及其周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。 治 疗 1、轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。 2、重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房 3、对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。 4、对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体人量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。 5、 脱水治疗颅内压仍在40～60mmHg(5．3～8．0kPa)时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行并颅去骨瓣减压和(或)脑损伤灶清除术 4、脑干损伤 由于脑干内除有脑神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故其致残率和死亡率均较高。 诊断 临床表现 1、昏迷受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长 2、 瞳孔和眼球运动变化双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变 3、去大脑强直 5、生命体征变化 6、内脏症状 (1)消化道出血 (2)顽固性呃逆 辅助检查 头颅CT扫描在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞 头颅及上颈段MRl扫描 有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。 脑干诱发电位 波峰潜伏期延长或分化不良。 治 疗 1．一般治疗措施同脑挫裂伤。 2．对合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿 胀者，应用脱水药物等予以控制。 3．对昏迷时间较长的病人应加强护理，防止各种并 发症。 4．有条件者可行高压氧治疗，以助于康复。 外伤性颅内血肿 是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除 血肿分类 1．临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为 (1)硬脑膜外血肿。 (2)硬脑膜下血肿。 (3)脑内血肿。 (4)多发性血肿。 2．根据血肿症状出现的时间分为 (1)急性血肿：伤后72小时以内出现症状者。 (2)亚急性血肿：伤后3日～3周内出现症状者。 (3)慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。 1、硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨间。 诊 断 临床表现 1．头部外伤史 2．意识障碍 (1) 原发性脑损伤较轻，如脑震荡．有一过性意识障碍。形成受伤后立即昏迷一清醒一再昏迷过程。 (2)原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期 (3)原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，当血肿增大、脑疝形成后出现昏迷。 3．瞳孔变化 在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，继之扩大，对光反射迟钝或消失 4．锥体束征 5．生命体征 辅助检查 头颅CT扫描 ：典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。 治