安徽省中医学院临床护理教学业务查房记录.doc

临床护理教学业务查房记录 病区 年 月 安徽中医学院第一附属医院 安徽省中医院 护理教学业务查房书写要求 1.各病区每月组织护理教学查房一次。 2.记录书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，记录书写使用中文或医学用语，要体现中医特色。 3.书写的各项内容必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、重点突出，层次分明，表述准确，语句简练、通顺，标点正确，字迹清楚，字不出格、跨行，不得刮、涂、粘。书写过程中出现错字、错句时，用双横线画在错字、错句上。 4.收集资料应全面，与病情相符，按护理程序（评估、诊断、目标、措施、评价）进行书写。 ①护理诊断及相关因素应准确，诊断应分主次顺序进行书写。 ②护理目标应全面，有针对性。 ③护理措施切实可行，具针对性，应满足病人需要，体现中医辨证施护，有效果评价。 5.健康教育要点能突出专科特点，内容全面，具有针对性，便于病人掌握。 6.参加人员依据病情及查房内容进行点评；参加的实习生要有发言，老师对实习生的发言予以点评；以实习生为主讲人的查房，带教老师要重点点评，并提问相关理论知识及操作技能要点。 7.护士长要对查房进行总结评价，提出改进措施。 护理教学查房记录（首页） 病区 查房日期 主讲人 指导老师 参加人员： 护理评估： 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院诊断：中医/证型 入院方式：不行、轮椅、平车、其他 既往史： 过敏史：无、有：药物 食物 其他 神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、汪错迷、深昏迷 情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其他 面 色：红润、少华、苍白、萎黄、晦暗、其他 脉 相：浮脉、沉脉、数脉、缓脉、结代脉、其他 视 力：正常、异常： 口腔黏膜：粘膜完整、破损 ；义齿：无、有；舌质：淡白、淡红 舌、红舌、绛舌、紫舌；舌苔：白苔、白腻苔、黄腻苔、灰苔、黑苔、少苔 语言能力：正常、沟通障碍、失语 声 音：正常、嘶哑、语音低微、咳声无力或重浊、失声 食 欲：良好、亢进、纳差、纳足、鼻饲、禁食 饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、忌食 嗜 好：无、烟、酒、其他 皮 肤：完整、不完整 排 泄：小便：正常、清长、短涩、失禁、尿潴留、保留尿管、人工瘘管、血尿 其他 ；大便：正常、便秘、便溏、失禁、便血、肠造瘘 睡 眠：正常、异常： 药物辅助睡眠：无、有 自理功能：完全自理、部分依赖、完全依赖 主症及简要病情：