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企业安全生产诚信等级 评估申请　表 申请企业： 申请行业： 　　　 　　 　　　　 申请等级： 级 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请企业 地 址 行　　业 三级 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 本次申请 初次评估 □延期 □复审 □重新评估 □A级B级 □C级 本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A级 □B级□C级□D级无 我单位已按《企业安全生产诚信等级自评表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请。本单位将严格遵守要求，并提供考核所需的真实信息。 　　　　　　　　　　　　　　　　 企业法人代表签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 自上年以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况无特殊危险区域 三、企业诚信等级自评表 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评主要内容： 企业自评组成员 姓名 部门 职务 职称 组长 成员 周洋 生产部 技工 王立谦 安委办 安委办主任 工程师 赵学智 生产部 生产部部长 自评综述（可加页）：按照“统筹规划、扎实推进，分级负责、动态管理、持续改进”的原则，开展企业安全生产诚信体系 自评得分 自评等级 企业自评组组长签名： （企业单位盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　 月 　　 日 序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1 安全生产标准化 安全生产标准化标准 1、安全生产标准化达标企业，按照一级80分、二级75分、三级60分计入总分。2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟定诚信等级。 2 安全生产承诺 （15分） 1、企业将承诺事项逐级分解，单位内部层层签订承诺书（责任书不能等同于承诺书），并在醒目位置长期公示。（2分） 1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。 2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5分） 对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现落实的，每项扣0.5分。扣完为止。 3、制定兑现落实计划和保障措施情况。（3分） 1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣2分；2、计划和保障措施不具体，针对性和可操作性不强的扣1分。 4、企业组织自查自评，做出阶段性工作小结。（2分） 1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。 5、述职情况 （3分） 1、每半年未向职工代表大会述职的扣1分；2、按照属地管理原则，每年12月份未对承诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣1分；没有述职报告的扣1分。 3 “三项制度”建设等情况（15分） 1、企业安全生产工作例会、安全生产例检、设施设备维护保养、各岗位安全生产责任制、安全生产操作规程等制度。（7分） 未按规定建立和落实安全生产制度的每项扣1分。扣完为止。 2、安全管理机构建立和人员配备。（2分） 1、未按规定设立安全管理机构的扣2分；2、未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员或不足的扣2分。扣完为止。 3、按照财政部、安监总局关于《企业安全生产费用提取和使用管理办法》足额提取安全费用。足额缴纳安全生产风险抵押金。（2分） 1、未按规定单独设立安全生产专项资金的扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于安全生产工作的扣1分；3、未按规定足额缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为止。 4、建立健全应急管理体系，编制内容简明、实用、有针对性的应急预案和现场处置预案，定期组织应急预案演练。（4分） 1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对应急预案和现场处置预案进行修改的扣1分（三年修订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣1分。扣完为止。 4 现场安全管理（30） 1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。（5分） 每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。 2、生产设备、作业场所、仓库等安全防护设施安装齐全，按规定使用检测报警