2015年··医疗新技术-申请表 ·模板2014-6-9·.docVIP

医务部批复通知（第一联） 科： 你科申报的 年度新技术新业务项目 ，经院学术委员会和院医学伦理委员会集体讨论后，同意于 年 月 日起在你科开展，试用期 年，特此通知。 医务部 年 月 日 ┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 医务部批复通知（第二联） 科： 你科申报的 年度新技术新业务项目 ，经院学术委员会和院医学伦理委员会集体讨论后，同意于 年 月 日起在你科开展，试用期 年，特此通知。 医务部 年 月 日 陕西省肿瘤医院 医疗新技术临床应用申请书 技术名称： 申请科室： 项目负责人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 填表说明 一、本院凡申请新技术临床应用的科室，均应填报本表。 二、申报科室应如实填写，不够可另附页。 三、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医院科教部留存，一份报上级卫生行政部门留存。 新技术项目 名称 项目水平 A．国家级 B．省级 C．.市级 D．院级 技术 负责人 性别 出生 年月 专业技术职称 学 历 学位 毕业学校 拟开展该项目时间 参加该项目的主要成员及相关技术培训情况 姓 名 性 别 年 龄 学历学位 专业技术 职称（务） 承担的主要任务 及相关技术培训情况 签 名 一、开展本项医疗新技术的目的、意义和实施方案 1. 目的和意义（包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等） 2. 实施方案 二、本项目的基本情况 1. 国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及相关监督管理部门的准入情况） 2. 适应证 3. 禁忌证 4. 不良反应 5. 技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性和科学性） 6. 质量控制措施 7. 疗效判定标准和评估方法 8. 与其他医疗技术诊疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面，需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑） 三、开展该项医疗技术具备的条件 1. 主要技术人员的执业注册、人员资质条件、应用该项技术有关人员的学习、培训情况等情况 2.已具备开展该项技术的相关设备、设施、其他辅助条件情况 3. 该项技术的风险评估 4. 应急预案 四、申请开展该项技术科室的承诺 如获准该项医疗新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺： 1、严格按照《陕西省肿瘤医院医疗新技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。 3、如试用期间发生《陕西省肿瘤医院医疗新技术临床应用管理办法》第十二条（四）所规定情形的，立即暂停临床应用并上报科教部。 项目负责人签名： 年 月 日 应用科室负责人签名： 年 月 日 五、上级主管部门意见 医院学术委员会意见： 负责人签名： 年 月 日 伦理委员会意见： 负责人签名： 年 月 日 医务部意见： 负责人签名： 年 月