医师w定期考核表格.docx

附表1：医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构 医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话邮政编码机构一般情况提 交材 料目 录（附后）1、医师定期考核机构信息登记表；2、医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3、拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4、医师定期考核工作制度和具体实施方案；5、省级卫生行政部门规定的其他材料。单 位意 见法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构主 管部 门 意 见 　　年 月 日（盖章）卫 生行 政部 门意 见 年 月 日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 　2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。附件2：医师定期考核档案姓 名： 医师执业机构 科室： 医师定期考核 类别： 医师定期考核 级别： 医师资格证书 编码： 医师执业证书 编码： 填 表 时 间： 年 月 日安 塞 县 卫 生 局 制填表及归档说明1、根据《医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》；《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。表1基 本 情 况姓 名性别民 族二寸近期免冠照片出生年月籍贯参加工作时间最高学历取得时间学位身份证号码执业机构（单位）名称医师执业范围及科室单位通讯地址单位邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘用单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分人事档案存放单位地址及邮政编码表2学 习 简 历起 止年 月学校及系、专业毕业学校学 位证明人工 作 经 历起止年月单 位技术职务从事何专业技术工作证明人表3考核期五年以来发表学术论文和专著情况时间发表论文或专著题目期刊名称论文或专著作者排序考核期五年以来获得科技成果奖励情况时间获得成果题目授奖机构级别获奖作者排序表4本人考核期2年内专业技术工作述评