医疗保个险知识培训讲座会.doc

氧化铝一分厂 基本医疗保险知识培训讲座会 一、实施背景 1998年国务院以44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《中铝山西企业保险办法》 结算范围：符合基本医疗保险基金支付规定的医疗费用。门诊结算：参保员工在定点医门诊就医，凭《医疗保险证》和个人账户卡结算，个人账户不足支付者，其费用由员工本人自付。垫付住院结算：参保员工在定点医住院治疗时，按病情大小缴纳一定额度的住院预付金，预付金包括起付标准以下部分和起付标准以上应由本人负担部分的费用。出院时由患者或其家属与定点医按基本医疗保险有关规定结算个人应负担部分，其余费用先由定点医垫付，然后按月与中铝山西企业社会保险部审核结算。垫付参保员工经批准到外地或在本地非定点医就医的，其住院费用全部由员工本人垫付，待就医终结后，有关医技资料到中铝山西企业社会保险部按有关规定核报。按高付参保员工因病情需要在本地区定点医之间相互转院时，付标准按高等级定点医疗机构的标准执行。 参保员工患急症在非定点医疗机构抢救后转入定点医治疗时，起付标准按该定点医标准执行。中铝山西企业用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费用的员工，在定点医住院的医疗费用全部由员工本人垫付，待单位按规定足额补缴后，有关资料到中铝山西企业社会保险部按规定核报。 参保员工患慢性疾病门诊发生的、经批准由统筹基金支付的医疗费用，先由本人全部垫付，待就医终结或一个疗程结束后，由本人携带有关资料到中铝山西企业社会保险部按有关规定核报。 参保员工因故在外发生的住院医疗费用凭有效证件和有关资料到中铝山西企业社会保险部按规定核报。 异地安置、退休回原籍的参保员工，其当年的个人账户基金发给本人使用，门诊医疗费用不再报销；其住院费用按季度由用人单位报中铝山西企业社会保险部按照有关规定核报。 职工医院、孝义铝矿职工医院垫付的由统筹基金支付的医疗费用，由其医保科、室按月汇总上报中铝山西企业社会保险部，并提供参保员工各种医技资料及单据（包括《住院患者费用清单》、结算单），《住院患者费用清单》必须由患者本人或其家属签名，否则中铝山西企业社会保险部和患者可以拒付所发生的医疗费用，经中铝山西企业医保机构审核无误后，按应付医疗费用总额的90%拨付，其余10%留作保证金，根据年终考核审定结果，于次年第一季度内结清。 1、看病： 参保员工患病须持《医疗保险证》和个人账户卡就医。 参保员工患病时必须到定点医就医（急诊和急救除外）。未经批准在非定点医就医、购药发生的医疗费用，全部由本人负担。 参保员工患病需门诊治疗的，应本着合理诊治，合理检查，合理用药的原则，使用个人账户卡结算费用。 参保员工患病确需住院治疗的，须由本人或其亲属持定点医院诊断意见《基本医疗保险证》用人单位介绍信，住院后3日内到中铝山西企业社会保险部办理住院审批手续。 员工住院期间用药，要严格执行国家和省制定的《基本医疗保险用药目录》规定的用药范围，使用《用药目录》中乙类药品时须经定点医疗机构医保科审查后方可使用。使用基本医疗保险用药范围以外的药品，费用自理。 参保员工住院期间需做国家和省有关基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目诊疗时，应由主治医师提出意见，定点医院医保科审查报中铝山西企业社会保险部批准后方可诊治。 安装人工器官参保员工因病情确需安装人工器官时，应由主治医师提出意见、院长签字、定点医医保科报中铝山西企业社会保险部批准后方可实施。 参保员工因病情确需转院或转诊，应先转往本地区范围内高等级定点医疗机构，确需转往外地医院时，须经定点医主治医师出具诊断证明，定点医院医保科调查并填写《转诊（院）申报单》院长签字，报中铝山西企业社会保险部批准后方可转诊转院。 参保员工患急症在非定点医疗机构抢救住院的，待病情稳定后，须转入定点医疗机构进行治疗，办理有关手续，否则费用不予报销。 因故外异地安置、退休回原籍的员工（以户籍为准）以及参保员工因故外出期间患病，须到当地医疗机构。 为了加强对参保工患慢性疾病的管理，减轻慢性疾病患者大额门诊医疗费用的负担，在明确划分统筹基金与个人帐户支付范围的前提下，将部分大额慢性疾病的门诊医疗费用列入统筹基金的支付范围。大额慢性疾病实行病种管理。参保工患以下慢性疾病做门诊治疗，可按规定比例从基本医疗保险统筹基金中支付门诊医疗费用。糖尿病 2．脑血管意外后遗症3．结核病4．肝硬化（不含各类慢性肝炎）5．慢性肺源性心脏病6．慢性白血病7．甲亢8．各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗9．肾移植术后的抗排斥药物治疗10．冠状动脉粥样硬化性心脏病11．再生障碍性贫血12．高血压Ⅱ期以上合并有心脑肾损害13．红斑狼疮申请鉴定参保员患慢性疾病凭山西铝厂职工医院出具的诊断证明、病历资料和治疗方案到山西企业社会保险部申请办理鉴定手续。中铝山西企业成立门诊慢性病种鉴定委员会，鉴定委员会