医疗保险政策于知识摘要(2014修订版).doc

泰安市基本医疗保险与新型农村合作医疗保险 政策知识摘要（2014修订） 为了保障广大人民群众基本医疗需求，建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，自2009年1月1日起，泰安市已经建立起覆盖城镇职工、城镇居民、全体农民的基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。 我院做为第一批被泰安市社会劳动保障局确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，多年来，全体医务人员以认真负责的工作作风、良好的服务态度在为参保病人服务的过程中做出了很大的贡献，取得了泰安市医保处和参保病人的一致好评。但是，随着泰安市医疗保险事业的不断发展，新的医疗保险制度的不断完善，医疗保险覆盖面的不断扩大,我们全体医务人员也需要不断的学习、掌握基本医疗保险和新型农村合作医疗知识，以更好的为参保（参合）群众做好医疗服务。 一、泰安市医疗保险的种类 自2009年1月1日起，泰安市已经建立了包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三种医疗保障制度，全面覆盖了泰安市（包括六个县、市、区）所有人口， 我院现在是以下市（县、区）的定点医疗保险和新农合定点医疗机构： 城镇职工（城镇居民）：泰安市、泰山区、岱岳区、新泰市、宁阳县。 新农合：泰山区、岱岳区、高新区、景区、新泰市、宁阳县、肥城市、东平县。 我们每一个临床医务人员都应严格按照泰安市基本医疗保险和新型农村合作医疗政策有关规定对参保（参合）患者提供优质服务。 二、参保、参合人员门诊就医 1、参保城镇职工门诊就医，可到任何一家医疗保险定点医疗机构就医，但除规定的门诊慢性大病以外，一般门诊疾病费用个人自负。对部分患有慢性疾病需要长期进行门诊治疗的参保人员，医疗保险政策规定对其门诊医疗费用给予一定比例的补助。 〈一〉城镇职工医疗保险： 序号 病 种 序号 病 种 序号 病 种 1 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一） 9 脑出血 （并发后遗症） 17 癫痫 2 冠心病 10 脑梗塞 （并发后遗症） 18 甲状腺功能亢进 3 肺源性心脏病 11 再生障碍性贫血 19 肝硬化 4 类风湿关节炎 12 股骨头坏死 20 脑垂体瘤 5 慢性病毒性肝炎 13 系统性红斑狼疮 21 强直性脊柱炎 6 恶性肿瘤 14 精神病 22 支气管哮喘 7 尿毒症肾透析 15 帕金森氏综合症 23 慢性肾功能不全（非透析治疗） 8 组织器官移植抗 排异治疗 16 结核病（活动期） 24 慢性心功能不全 我院不承担特殊病种门诊诊疗服务，如我院参保职工有需要办理门诊慢性大病补助者，需向医疗保险办公室提出申请，提交本人半年内住院病历复印件、小二寸照片两张等材料，医保办在每个季度开始一周之内，到市医疗保险事业处办理门诊慢性大病申请。 2、参保城镇居民门诊就医，首选定点社区医疗机构，除恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种疾病纳入门诊慢性大病外，其它门诊疾病费用个人自负。 3、新型农村合作医疗参合农民门诊就医，在定点村卫生室（所）、定点社区卫生服务站、乡级定点医疗机构就诊，在县级及以上定点医疗机构门诊就医。新型农村合作医疗门诊慢性大病种类如下表： 序号 病 种 序号 病 种 序号 病 种 1 糖尿病 5 系统性红斑狼疮 9 再生障碍性贫血 2 高血压病Ⅲ期 6 肺心病 10 慢性肝炎及肝硬化 3 中风后遗症 7 冠心病 11 风湿性关节炎 4 类风湿性关节炎 8 癫 痫 12 脑出血（并发后遗症） 患有以上12种疾病的参合农民，可以到当地新农合办公室提出申请，携带相关材料，办理门诊慢性大病补助手续。 三、参保人员住院治疗 1、住院手续办理 严格入院审核，收治科室应主动要求住院患者出示医疗保险证，认真核对参保、参合患者的《城镇职工（居民）医疗保险证》（参保居民医疗保险证暂未下发，使用身份证复印件代替）、《新型农村合作医疗保险证》，对人、证相符，病种属医疗保险（新农合）支付范围的，主管医生填写《泰安市城镇职工（居民）基本医疗保险住院登记表》或《泰安市新型农村合作医疗住院登记表》一份，并双签字（主管医师和护士双签字，我院住院登记表中只印上了主管医师签字的地方，护士在后面签上即可），由收治科室工作人员持参保（参合）病人《医疗保险证》和填写好的《医疗保险住院登记表》到院医保办审核盖章，参保病人住院期间其《医疗保险证》由医保办专人保管，以备泰安市医疗保险事业处和泰安市新型农村合作医疗办公室检查。 特别需要注意的是，参保患者由于无责任人意外伤害住院（有责任人的意外伤害不可以纳入医保范围，如打架、服毒自杀、交通事故等），收治科室须通知病人或其家属，需要其所在单位如实提供伤害详细情况证明信，内容包括：外伤时间、地点、原因。然后填写《泰安市城镇职工（居民）基本医疗保险住院登记表