医疗保险病员读须知.doc

城镇医疗保险须知及操作流程 城镇职工基本医疗保险病人就诊须知 一、门诊IC卡帐户资金的使用 参保人员就医时应首先出示就医卡，经定点医院经办人员和医疗保险综合管理信息系统确认人、卡相符，然后核减个人帐户金额；个人帐户余额不足时或用完后，由个人现金支付。 二、医保十九种特殊门诊疾病和办理特殊门诊申报手续 （一）、医保十九种特殊门诊疾病 1、脑血管意外后遗症；2、高血压合并心、脑、肾损害；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、心脏换瓣术后；5、慢性肺源性心脏病；6、结核病；7、糖尿病；8、甲亢病；9、精神病；10、帕金森氏病；11、银屑病；12、红斑狼疮；13、慢性白血病；14、再生障碍性贫血；15、肾脏移植术后的抗排斥药物治疗；16、慢性肾衰；17、慢性老年性前列腺增生症（施行前列腺摘除术者终止享受待遇）；18、各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗；19、肝硬化 （二）、办理特殊门诊申报手续 符合医保规定的十九种特殊疾病的参保者，须持相关病种近期（三年内）二级以上医院的病情报告和病情证明（原件），到单位（无单位的直接到医保中心）填报《特殊疾病申报表》，市医保中心审核备案。批准之日起享受特殊门诊待遇。 三、医疗费用报销办法 （一）、特殊疾病的门诊医疗费用报销 特殊疾病患者当年在定点医院、药店发生的该病种的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定的医疗费用统筹基金支付为75%。统筹基金支付金额，在职职工最高不得超过1500元；退休职工最高不得超过2500元。 （二）、基本医疗保险住院报销 1、起付线金额自付，标准为三级医院600元（转上级医院除外，退休人员在上述标准上依次递减100元）；一年内多次住院的起付金每次递减50元，第三次及以上住院的起付金在职职工不得低于300元，退休职工不得低于250元。 2、参保人员同意并签字使用的“基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目”、“乙类药品”，先由个人支付一定比例的金额；超标准服务设施项目的超标准部分费用个人自付。 3、参保人员超过起付线标准以上至统筹基金最高支付限额以下的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，在职职工自付20%，统筹基金支付80%；退休人员自付15%，统筹基金支付85%。 4、慢性肾功能衰竭患者门诊透析，肾移植术的抗排斥药物治疗，恶性肿瘤和慢性白血病患者门诊放化疗和住院发生的医疗费用，符合基本医疗保险报销规定的，统筹基金支付的比例为在职职工90%，退休职工95%。当年多次住院的起付线只扣一次。 5、对70岁以上的退休（退职）人员，住院费用在统筹基金原支付85%的基础上增加5%，即为90%。 （三）、补充医疗保险住院报销 1、住院医疗费的共付段自付部份，补充医疗保险支付92%，个人负担8%。 2、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，补充医疗保险支付92%，个人负担8%，累计最高支付限额为18万元，当年保险责任终止。 四、参保病人住、出院报销程序及预交费用 1、参保病人凭入院证到病人所在单位填写《简阳市城镇职工住院审批专用表》，单位盖章后再到简阳市基本医疗管理中心审批（病人无单位直接凭住院证、医保卡到医保中心办理住院审批），将办好的住院《审批表》交至结算室，同时将医保卡带到内科结算室医保结算窗口办理入院登记。出院时凭预交款收据到结算室办理出院登记后，再到内科结算医保结算窗口办理出院结算。 2、参保病人住院期间，定点医院根据病情向患者收取本次住院总费用30%的预付金（起付线金额除外）；出院时，参保人员应与医院结清自费、自付费用，余下部份由定点医院与医保中心结算。 新型农村合作医疗病人就诊须知 一、门诊家庭帐户资金的使用 参合农民每人每年10元以户为单位建立家庭帐户用于参合农民的门诊报销。比如全家有5个人，那么这家人的家庭帐户上就有50元可用于本家庭任何成员门诊费用的报销。如果这一年内没有用或者没有用完的家庭帐户资金可结转到下一年使用，也可继承，但不能作为第二年的参合资金，也不能提取现金使用；如果家庭帐户资金在当年全部用完，当年住院同样享受报销。 二、住院报销起付线、报销比例和封顶线 参合农民