医疗器械使用单位调调查问卷.doc

医疗器械使用单位调查问卷 单位名称： 长安卫生院 单位地址： 长安乡万家墩3社 联系电话： 8630120 填报人： 王燚 请在符合您企业实际情况的选项上填答，凡是未注明多选或限选的，只选一项。如均不相符（或有建议的），请在其他项中说明。 一、基本情况 1、医疗器械使用单位类型（ A ） A 医疗机构 B 计划生育技术服务机构 C 采供血机构 D 疾病预防控制机构 E 医疗美容保健机构 F 戒毒机构 2、医疗器械使用单位等级( E ) A 三甲??? B 三乙???C 二甲??? D二乙??? E 其他 3、医疗器械使用单位性质（ E ）A 综合性医院?B专科医院?C中医院?D中西医结合医院?E其他? 4、医疗器械使用单位编制床位数 25 （张），实际开放床位数 25 （张），医疗设备固定资产总值 120 （万元）。0 5、医疗器械使用单位职工总人数 31 人，其中卫生技术人员 27 人，管理人员 0 人。其中卫生技术人员中高级技术职称的 0 人，中级技术职称的 2 人，初级技术职称的 16 人，其他9 人。 6、上一年度业务收入 200 （万元），其中药品收入 84 （万元）、医疗器械相关（含检查费用）收入 116 （万元。 二、医疗器械使用单位管理部门 7、医疗器械不良事件监测体系情况（ A ） A 已经建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成名单落实，已经制定工作职责； B 已经建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成名单落实，工作职责未制定； C 正在筹备建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成未落实，工作职责未制定； D 目前还没有计划建立医疗器械不良事件监测机构。 8、是否建立医疗器械不良事件监测电子信息网络上报系统。（A ） A是 B 否 9、近5年来医疗器械不良事件年上报平均数为 2 例，其中严重不良事件总数为 0 例。 10、医疗设备的处置处理方式（???B?）? A由国有资产管理部门统一处理；?B医院统一集中处理；?C生产厂商负责回收；?D科室自行处理。 11、是否建立医疗器使用械淘汰制度（??A??） A 是 B 否 三、医疗器械采购、维护保养与使用 12、是否建立供货方档案（ A ）A 是 B 否 13、供货方档案的管理部门（ 有 ）有不同管理部门可分别说明 14、是否对供货方资质的合法性进行审查（A ） A 是 B 否 15、是否对供货方总体情况进行年度评审 （ A ） A 是 B 否 16、你单位的医疗器械供货企业有几家，分别是（根据供货类型分别描述） 有一家.为甘肃永乐药业. 16、是否建立购进验收记录（ A ） A 是 B 否 17、购进验收实行信息化管理还是人工记录（ 手工 ） 18、购进验收记录的保管部门（ 药房 ） 19、医疗器械购进验收记录保存年限（ B ） A 2年 B 2年以上 C 永久保存 20、是否建立医疗器械维修保养制度，并予以记录（ A ） A 是 B 否 21、是否建立医疗器械管理信息系统（ A ） A 是 B 否 22、医疗器械库房独立管理情况（??B??）? A医疗器械库房独立设置???B与药品库房一起?C与总务后勤库房一起???D没有独立库房 23、器械库房设施（???CD?）?（可多选） A具备控温功能??B具备控湿功能??C避光和通风??D防盗、防火、报警功能? 24、植入与介入类医疗器械使用登记情况（?C???）? A有植入与介入类医疗器械使用登记表，填写信息齐全，可以溯源； B有植入与介入类医疗器械使用登记表，信息填写不齐全，溯源困难； C没有填写植入与介入类医疗器械使用登记表。 25、是否建立植入与介入类医疗器械质量管理及控制的相关制度、程序等管理文件（???否?） 26、是否有外带植入与介入类医疗器械质量管理制度（ 否 ） 27、建立的植入与介入类医疗器械质量控制制度、程序文件有（? 否 ?） 28、医疗设备质量控制情况（?A???）（可多选） A有建立设备质量控制制度，除强制检定产品外，定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具