尾医t师考核.doc1.doc

医师定期考核机构信息登记表 机构名称 济南市中明德中医诊所 机 构 性 质 √□医疗机构 医疗机构执业许可证号码 370103021415 □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码 □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 济南市东十六里河408号 法人代表 王国忠 联系电话邮政编码 250002 卫生行政部门核准的床位数 0 张。核准机关： 取得执业（助理）医师资格证书的医师 3 人。 提 交 材 料 目 录 1.医师定期考核机构信息登记表； 2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件； 3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历； 4.医师定期考核工作制度和具体实施方案； 注：3、4项以正式文件报送。 单 位 意 见 法人代表（签字）： 王国忠 单位（盖章） 2011年 6 月 13 日 机 构 主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 附件5： 山东省医师定期考核表（简易程序） 考核年度： 姓名 王国忠 性别 男 出生年月 1947年1 月 相 片 学历 中专 毕业学校 北海舰队卫生学校 工作单位 济南市中华乙诊所 参加工作时间 1969年1 月 医师资格证书编码 199837141370102470126253 取得时间 1998年 5月 医师执业证书编码 141370103000057199837141370102470126253 取得时间 1999年 12月 执业情况 在职/返聘 执业经历 42 年 执业范围 中医专业 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 无 完成的政府指令性任务 无 取得的科研技术成果 无 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 无 发生医疗事故情况 无 医师申请 简易程序 考核理由 据有12年以上执业经历，无不良行为记录 本人签名：王国忠 2011 年6 月 13日 执业机构评定意见： 同意√ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格√ 不合格□ 完成工作质量 合格√ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格√ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格√ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格√ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：