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附件1
医师定期考核表(简易程序)
考核周期:第四年度
姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格证书编码 取得时间 医师执业证书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医
师
行
为
记
录 良好
行为
记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良
行为
记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请
简易程序
考核理由
本人签名:?????? 年 月 日 执业机构评定意见:同意□ 不同意□
执业机构盖章????? 年 月 日 考核机构复核意见:同意□ 不同意□
考
核
意
见 工
作
成
绩
评
定 完成工作数量:合格□ 不合格□
完成工作质量:合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况:合格□ 不合格□
执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章???? 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□ 职业
道德
评定 执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章?????? 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名:????????年 月 日 执业机构评定意见:同意□ 不同意□
执业机构盖章???????? 年 月 日 考核机构复核意见:同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论:合格□ 不合格□
考核机构盖章??????? 年 月 日
备注 注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件2
医师定期考核表(一般程序)
考核周期:第四周期
姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格证书编码 取得时间 执业证书编 码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围
医
师
行
为
记
录 良好
行为
记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良
行为
记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况
考
核
意
见 工
作
成
绩
评
定 完成工作数量:合格□ 不合格□
完成工作质量:合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况:合格□ 不合格□
执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章?????? 年 月 日 考核机构复核意见:同意□ 不同意□ 职业
道德
评定 执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章?????? 年 月 日 考核机构复核意见:同意□ 不同意□ 业
务
水
平
测
评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□其他形式
结论:合格□ 不合格□
考核机构盖章??????? 年 月 日 考核结果 考核结论:合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日 备注 注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件3
中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)
中医类别医师定期考核表(中医药特色部分)
考核周期:第四期
姓名 性别 出生年月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格
证书编码 取得
时间 级别 □执业医师
□执业助理医师 医师执业
证书编码 取得时间 执业范围 考
核
意
见
考
核
意
见 工
作
成
绩
评
定 1.中医特色指标考核
辨证论治优良率 合格□ 不合格□
中成药辨证使用率 合格□ 不合格□
中药饮片处方占门诊处方总数比例 合格□ 不合格□
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例 合格□ 不合格□
2.中医病历质量考核 合格□ 不合格□
执业机构评定意见: 合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见:同意□ 不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见 职业
道德
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