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××××医院
2015年第一季度医疗质量检查情况小结
一、基本情况
2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下:
(一)依法执业
通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查,整体情况较好,未发现有非法执业情况。
(二)医疗核心制度执行情况
多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度,尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度,保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题,通报如下:
1.交班记录总体较前改善明显,但部分科室、部分人员交班重点不突出,危重病人交班有遗漏,书写格式不规范,字迹潦草。
2.部分科室死亡病例讨论不及时,死亡病例讨论内容简单。
3.部分疑难危重病例讨论流于形式,讨论目的不明晰,内容简单。
4.输血及血液制品基本可严格控制,但存在输血记录书写不规范情况,存在个别输血后未及时评价输血结果现象。
5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。
(三)医疗质量和医疗安全
提高医疗质量,保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现,大部分科室医疗质量管理欠缺,科室内医疗质量控制存在记录不全,内容空洞,质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者,缺乏有效的评价。
病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容,对具体病患针对性不强。
危急值报告制度整体执行较好,但对危急值的追踪存在不及时现象。
手卫生科室医护人员执行较好。
不良事件报告制度可全院执行。
(四)归档病历质量
从整体情况看归档病历质量水平有所提高,但存在问题如下:
(1)现病史描述不严谨。
(2)对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。
(3)鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容,缺乏针对性。
(4)上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。
(5)少量会诊内容在病程记录中未及时记录。
(6)对出院患者的预约复诊不完善。
(五)合理用药
(1)抗生素使用已严格控制。
(2)个别病例使用抗生素缺少相应标本。
(3)个别病例存在越级使用抗生素现象。
二、原因分析
1.科室人员虽对相关制度知晓,但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。
2.科室对医疗质量管理不到位,对工作中的细节缺乏关注。
3.管理部门对临床科室的质量监督不及时,是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。
三、改进措施
1.加强对科室相关制度的培训,加强临床科室自身的二次培训,使科室人员对相关制度(特别是核心制度)烂熟于心。
2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。
3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查,实行不定期和不定期抽查,及时发现医疗活动中的问题。
4.为进一步强化医疗质量管理,将医疗质量管理纳入绩效考核体系。
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小故事1、《扁鹊的医术》
魏文王问名医扁鹊说:“你们家兄弟三人,都精于医术,到底哪一位最好呢?
扁鹊答:“长兄最好,中兄次之,我最差。
文王再问:“那么为什么你最出名呢?
扁鹊答:“长兄治病,是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因,所以他的名气无法传出去;中兄治病,是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病,所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术,所以以为我的医术高明, 名气因此响遍全国。
大道理:事后控制不如事中控制,事中控制不如事前控制。
小故事2、危险的森林里
一个人在森林中漫游时,突然遇见了一只饥饿的老虎,老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开,但是老虎紧追不舍,他一直跑一直跑,最后被老虎逼到了断崖边。
站在悬崖边上,他想:“与其被老虎捉到,活活被咬死,还不如跳入悬崖,说不定还有一线生机。”
他纵身跳入悬崖,非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树,树上结满了梅子。
正在庆幸之时,他听到断崖深处传来巨大的吼声,往崖底望去,原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他,狮子的声音使他心颤,但转念一想:“狮子与老虎是相同的猛兽,被什么吃掉,都是一样的。”
刚一放下心,又听见了一阵声音,仔细一看,两只老鼠正用力地咬着梅树的树干。他先是一阵惊慌,立刻又放心了,他想:“被老鼠咬断树干跌死,总比被狮子咬死好。”
情绪平复下来后,他看到梅子长得正好,就采了一些吃起来。他觉得一辈子从没吃过那么好吃的梅子,他找到一个三角形的枝丫休息,心想:“既然迟早都要死,不如在死前好好睡上一觉吧!”于是靠在树上沉沉地
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