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抗菌药物在老年人中的应用 药械科：汪启炉 主要内容 老年人药动学特点 胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃液pH下降 老年人抗菌药应用原则 尽量避免使用毒性大的抗菌药，如确有指征应用时需进行治疗药物浓度监测(TDM)，调整给药方案 AG的任何品种，都会引起肾、耳毒性 万古霉素、去甲万古霉素 同AG 老年人抗菌药应用原则 减量应用主要经肾排出为β内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、及其他β内酰胺类抗生素等毒性低，老年人感染时可选用 主要经肾排出的氟喹诺酮类需减量，不减量有可能发生中枢神经系统反应 需减量应用的抗菌药 可选用原治疗量或略减量者 老年人抗菌药应用原则 由于免疫功能的降低，组织器官功能的退化，病灶内细菌的清除有赖于抗菌药物的杀菌作用 青霉素类 头孢菌素类 其他β内酰胺类 氨基糖苷类（有明确指征下慎用） 糖肽类（有明确指征下慎用） 老年人抗菌药应用不良反应增多，需严密观察，以减少或避免不良反应的发生 老年人应用广谱抗菌药后菌群交替，继而二重感染发生机会多于年轻人，需注意有指征选用药物 病例资料1 患者男性，75岁，发热11天伴腹泻，呼吸困难、神志不清2天入院。缘于2012年7月26日出现腹泻，水样便，无呕吐。给予抗感染、抑酸、解痉等治疗。 血肌酐监测为249umol/L， 治疗方案：注射用亚胺培南西司他丁，1g，1/8小时 处方点评1 据肾功能清除公式，其计算后的肌酐清除率为22.8ml/min，依据说明书，亚胺培南西司他丁钠用于肾功能减退患者时，其主张的用法为降低单次剂量，适当增加用药频次的用法，如0.5g，1/8小时，该患者使用1g，3/日明显超出推荐剂量。因亚胺培南西司他丁钠经肾脏代谢清除，对肾功能有较大影响，注射用亚胺培南西司他丁钠时应酌情降低单次剂量。 病例资料2 患者，男，62岁 ，初步诊断：1、脑外伤康复 2 、坠积性肺炎。 血肌酐监测为84.3umol/L 给药方案：注射用头孢他啶，1g，1/日 病例资料3 患者，男，80岁，已婚，初步诊断：1.膀胱造瘘术后；2.前列腺增生；3.高血压病。 给药方案：注射用头孢他啶，2g，2/日 处方点评3 该患者未80岁老年患者，依据说明书，超过65岁老年患者使用该药剂量不得超过3g每日，该患者医嘱为2g，2/日，日剂量达到4g，超出说明书用药规定。 处方点评3 头孢他啶为时间依赖型抗菌药物，其消除半衰期约为1.5h，根据其PK/PD，其杀菌效果取决于血药浓度超过最低有效浓度的时间，若每日给药1次不能满足杀菌效果，应适当增加头孢他啶给药的次数. 病例资料4 患者，男，69岁，初步诊断：1.急性胰腺炎；2.胆囊结石伴胆囊炎。 血肌酐监测浓度为92.7umol/L 治疗方案：盐酸左氧氟沙星注射液，0.2g，1/日 处方点评4 盐酸左氧氟沙星注射液系浓度依赖型抗菌药物，推荐剂量为0.4g，1/日，该患者69岁患者，肌酐清除率正常，使用0.2g，1/日剂量偏低，难以达到有效的抗菌浓度，增加耐药率的发生。 * * 1 2 老年人抗菌药物应用原则 3 抗菌药在老年患者经常发生的不良反应 4 老年人药代动力学特点 处方点评 药物离子化，药物 溶解度发生改变 药物滞留时间延长，胃肠道不良反应增加 胃肠血流量减少 粘膜表面吸收细胞数减少 药物吸收减少 肌肉萎缩，体力活动较少，局部血流量减少 药物吸收减少 对吸收的影响 对分布的影响 体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量↓，肌肉组织减少，脂肪↑，使水溶性药物Vd↓,脂溶性药物Vd↑ 心输出量以每年1％递减，局部血流量↓→分布↓ 血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度↑,易分布至组织体液中 老年人的药动学特点 对代谢的影响 老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，65岁较25岁者减少40～45％ 肝微粒体酶活性↓ 老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多 个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究 老年人的药动学特点 对排泄的影响 经肾排泄者多：氨基糖苷类、β－内酰胺类等 正常人肾小球滤过率（GRR）随年龄↑而↓，20～50岁间每年降低0.4ml/min，＞50岁↓1.0ml/min，90岁较20岁↓50以上 GFR↓同时肾小管分泌功能及再吸收功能 肾功能改变应以GFR为准，老年人肌肉减少，Cr生成↓ Cr测定可为假象，应测Ccr 老年人自肝胆系统排泄功能↓ 老年人的药动学特点 临床表现 常见感染 常见病原菌 下呼吸道感染、尿路感染、败血症、前列腺炎、假膜性肠炎、术后各种感染 常见病菌以革兰阴性杆菌为主，其次位金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌、真菌及厌氧菌等 感染后临床症状不典型，且可为原发病表现掩盖，早期诊断困难，致易贻误诊治 老年人感染特点 氟康唑 美罗培南 头孢唑肟 头孢拉定 左氧氟沙星 亚胺培南 头孢他啶 头