珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议 3课件.ppt

珠海市职工生育保险协议机构生育医疗服务协议 ----医保办陈秀平 主要内容 一、制定前提 二、就医管理 三、费用结算 四、监督检查与违约责任 五、生育医疗费用结算额度标准 六、新旧生育医疗费用结算标准对照 一、制定前提 为保证我市生育保险协议机构为参保人员提供优良生育医疗服务。 根据《珠海市职工生育保险办法》(珠府(2013) 100号）的规定。 在《珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》基础上，就生育保险的事项签订的补充协议。 二、就医管理 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关生育保险的政策及各项配套规定。 第二条 乙方依据国家、省、市有关规定及本协议制定贯彻执行生育保险政策法规的相应措施，为参保人提供生育保险医疗服务。 二、就医管理 第三条 乙方必须具备以下条件之一，方可为参保人提供生育医疗服务： （一）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且取得《母婴保健技术服务执业许可证》； （二）具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且具有计划生育专业诊疗科目； （三）取得《计划生育技术服务机构职业许可证》。 二、就医管理 第四条 乙方应严格遵守卫生行政部门核定开展的诊疗科目范围为参保人提供服务。 第五条 乙方为参保人员办理产前检查、分娩住院和施行计划生育手术等项目登记时，应认真进行身份和证件识别。发现所持证件与身份不符的应记录相关证件号码，及时告知甲方，并拒绝按参保身份办理登记。未凭有效证件就诊发生的医疗费用，甲方不予支付。 二、就医管理 住院登记 计生证号的录入 二、就医管理 住院登记 计生证号录入 规则 二、就医管理 计生资格审验 由于目前与人口和计划生育局尚未实施联网验证准生证，准生证核实约需要3—4个工作日。 计生项目（包括流产、引产）无需进行产前检查签约登记。 二、就医管理 第六条 乙方应按照以下范围为参保人提供生育医疗服务超出范围的费用甲方不予支付： （一）本市执行的基本医疗保险和生育保险药品目录。 （二）本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围。 （三）本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目中所列的孕产项目。 （四）《珠海市职工生育保险办法》规定的计划生育手术项目。 二、就医管理 第七条 乙方向参保人员提供超出生育保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，必须征得参保人或其家属签字同意。 第八条 乙方应认真为参保人选定产前检查机构，做好服务工作。 第九条 乙方不得推诿参保人就诊，应遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避免出现过度医疗或服务不足的现象。 三、费用结算 第十条 参保人在乙方发生的生育医疗费用实行联网结算。乙方联网结算时应准确选择结算项目，并及时准确录入相关资料上传至甲方，结算时应向参保人提供票据及收费明细单。 第十一条对参保人就诊的项目及发生的费用（属珠海市政府减免的门诊产前检查项目费用除外），乙方应全部录入生育保险联网结算系统并上传至甲方；未如实上传的，按本协议相关规定处理。 三、费用结算 参保人与医院的费用结算（联网） 三、费用结算 第十二条 参保人在乙方发生的符合生育保险规定的生育医疗费用，甲方与乙方按限额方式结算。属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。 第十三条 生育医疗费用按月结算，年度清算。乙方每月结算的生育医疗费用，在月结算额度内的，甲方据实支付；高于月结算额度的，按月结算额度结算，超出部分纳入年度清算。 三、费用结算 医院与社保的结算 三、费用结算 产前检查费用月结算 【结算原则】：以参保人个体为单位，定额内据实结算。 【结算对象】：结算当月产前检查签约终止的人群（包括：变更终止、分娩终止、流产终止、引产终止、到期自动终止） 【结算时间】：产前检查签约终止后结算 三、费用结算 产前检查费用月结算公式 第一步 计算针对参保人个体的基金支付医院金额 1. 如参保人当次产前检查登记累计核准费用 ≦ 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额（针对个人） = 当次产前检查登记累计核准费用 — 当次产前检查登记累计个人按比例自付 2. 如当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额 （针对个人） = 签约医院产前检查额度 — 当次产前检查登记累计个人按比例自付 第二步 结算月基金支付医院金额 月基金支付医院金额 = 签约医院所有当月产前检查签约终止人群的基金支付医院金额合计 三、费用结算 分娩费用月结算（计生费用结算原理相同） 【结算原则】：以月为单位，群体共济，月结算