耐药管理和联合治疗课件.ppt

* 过去: 晚期挽救 对出现临床学突破的病人采取序贯单药治疗的挽救性治疗方案 目前策略：早期挽救 对出现病毒学突破的病人采用“加药”的挽救性方案（使用没有交叉耐药性的药物）:3年的贺普丁和贺维力联合治疗可控制大多数患者的病毒复制 未来策略：预防/延迟耐药的出现 很早期的加药治疗 vs 初治联合治疗 治疗成本 VS 耐药成本 VS 顺应性 长期终点（疗效和安全性） 拉米夫定耐药的管理 结 论 拉米夫定耐药的失代偿性肝硬化患者的贺维力挽救性治疗 在等候名单上的移植前病人 n=226 移植后复发病人 n=245 LAM-耐药 n=461 Schiff, 2007. 移植 (43%) 恶化 ?从名单中去除 (18%) Rescued (39%) 拉米夫定耐药失代偿性肝硬化病人 贺维力国际研究GS-98-435 移植前ADV 挽救性治疗 Roche Amplicor Monitor PCR LLQ 1,000 copies/mL 贺维力用于拉米夫定耐药失代偿慢性乙肝病人的挽救治疗  贺维力国际研究 GS-98-435 Schiff, 2007. 原位肝移植前 累积病人比例a 周: 基线 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 累积病人比例 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Schiff, 2007. 未经治疗的历史对照 De Jongh et al, 1992 14% 贺维力用于拉米夫定耐药失代偿慢性乙肝病人的挽救治疗生存率的改善 等候名单上的移植前病人 N=226 移植后复发 N=245 拉米夫定耐药 N=461 Schiff, 2007 移植 (43%) 恶化 ?从名单中去除 (18%) 挽救性治疗 (39%) 移植后 ADV 挽救性治疗 移植后拉米夫定耐药慢性乙肝的治疗 国际研究 GS-98-435 (1) 病毒学应答 Schiff, EASL, 2006. 移植后拉米夫定耐药慢性乙肝的治疗 贺维力挽救治疗研究 GS-98-435 21％的病人肌酐上升0.5mg/dL 所有人都同时使用其它肾毒性药物 ADV 减量 仅一名病人停药 a. Kaplan-Meier Estimates 累积病人比例a 周数: 基线 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 累积病人比例 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 (3) 移植后生存率 Schiff, 2007 有危险性的病人数: 241 227 216 203 191 181 164 140 127 111 90 69 48 原位肝移植后 87% 移植后拉米夫定耐药慢性乙肝的治疗 贺维力挽救治疗研究 GS-98-435 Schiff, EASL 2006. (4) 病毒学突破 移植后拉米夫定耐药慢性乙肝的治疗 贺维力挽救治疗研究 GS-98-435 其他耐药患者的管理 用贺维力处理替比夫定耐药 -4 -3 -2 -1 0 开始ADV治疗后的月数 1 2 3 4 -5 与基线相比血清HBV DNA的改变 (log10 copies/ml) 换药 (n=16) 加药 (n=5) Gane E et al. J Hepatol 2007; 46 (suppl 1): S187–8 (abstract 493). -3.7 log -4.3 log 结 论 对于LAM、ETV和Ldt耐药病人，贺维力是一种恰当的挽救性治疗，与这些药物没有交叉耐药 作为挽救性治疗，贺维力联合治疗（LAM或其它药物）可能是长期治疗中减少耐药性的最佳策略 贺维力挽救性治疗应该尽早开始，最好在出现临床耐药和高水平DNA前就开始 贺维力能改善有LAM耐药的失代偿性肝硬化病人的临床和实验室参数以及生存情况 谢谢！ * * －－以下是引起肝硬化发生的常见原因，其中慢乙肝是最主要的病因，特别是在亚太地区。 －－在我国，80%左右的肝硬化患者都源自乙肝病毒感染。 －－在慢性乙肝患者中 近30%发展为肝硬化。 * * 以下是慢性乙肝肝硬化发生的相关因素： ◆ HBV DNA负荷：HBV DNA水平越高，肝硬化危险性越高 ◆ HBeAg持续阳性：HBeAg阳性患者肝硬化发生率高于HBeAg阴性 ◆ ALT水平高或反复波动 ◆ 嗜酒：肝硬化危险性增加6倍 ◆ 合并HDV、HCV、HIV感染 ◆ 人口特征：男／女=2.2~18倍 * 乙肝病毒感