肝硬化腹水的处理课件.ppt

肝硬化腹水的处理 一、一般措施 二、特殊措施 1、中等量腹水 2、大量腹水 3、顽固性腹水 4、自发性细菌性腹膜炎 一、一般措施 1、一般疗法 2、利尿疗法 3、补充白蛋白 4、排放腹水 5、自身腹水浓缩回输 6、 TIPSS 7、腹腔－颈静脉转流术 8、肝移植 9、中医中药治疗 1、一般疗法 卧床休息。（不必严格卧床） 戒酒。（必须的） 限制Na摄入：≤0.75g（针对利尿剂治疗无效或疗效很差的严重钠潴留病人） 限制水分摄入:≤1000ml（针对稀释性低钠血症的病人） 出入平衡，调节。 记出入量，称体重，量腹围。 2、利尿疗法 肝硬化腹水的利尿剂治疗针对腹水形成机理中的钠水潴留而产生负钠平衡，动员腹水排出体外。速尿和安体舒通仍为治疗最常用的药物。 利尿剂用法与用量 螺内酯（安体舒通）：醛固酮拮抗剂，作用温和，保钾，首选。 100mg/d。 速尿：作用髓袢，重吸收Na，增加肾流量（PG）。 40mg/d。 上述两种药有协同作用，多联用。 噻嗪类：双氢克尿噻，直接引起肾血管收缩，尿素氮排泄减少，易诱发肝肾综合症、肝性脑病，不主张首选。 联合ACEI，PGE1，多巴胺等。 利尿剂种类及作用机理 作用于肾小球：如氨茶碱,通过增加心肌收缩性而增加肾血流量和肾小球滤过率 作用于近端肾小管：乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂,因肝硬化时远侧肾单位重吸收钠水也起作用,因此单用此药很少引起利钠,且易引起代酸和低钾而诱发肝性脑病 作用于髓袢：如速尿为强利尿剂,可引起肾脏浓缩和稀释功能下降,肾血管扩张,肝硬化病人可致低钠血症恶化 作用于集合管：锂、脱甲金霉素 作用于远曲小管： 利尿作用疗效的判断 体重的监测：无外周水肿患者减轻300-500g/d；有外周水肿患者减轻800-1000g/d 尿钠的测定：治疗期间其24小时尿钠应大于78mmol/d 随机尿液的钠钾比例测定：其比例大于1表示利尿剂治疗有效 3、补充白蛋白 根据检查结果决定，过低者可考虑； 一般10-20g/d。 对无低蛋白血症者补充，可能引起血容量骤生，致食管静脉破裂出血。增加腹水内蛋白的漏出，增加腹水渗透压。 4、排放腹水 利尿剂无效，腹胀明显，腹水量多者；顽固性腹水。 在保证循环容量的条件下，排放后用； 可用白蛋白，低分子右旋糖酐等扩容，放腹水＞5L时，宜用白蛋白扩容。 一般2～3L（1～1.5h），最多可4～6L。 ≤ 3次/周。 5、自身腹水浓缩回输 伴有低蛋白血症，大量腹水，利尿剂不敏感，需快速控制症状者； 感染性腹水，癌性腹水，近期有食管静脉破裂出血，严重黄疸，肝功能严重损害； 严格无菌，5000ml~10000ml经浓缩/透析，500ml~1000ml回输。 6、经颈静脉肝内门体循环分流（TIPSS） 降级门静脉压力，改善循环血量，肾灌注，提高肾小球滤过率。 有效率30～92％。 肝性脑病等。 7、腹腔－颈静脉转流术 增加血容量，肾血流量，肾小球滤过率。 导管阻塞等。 未能显著提高顽固性腹水患者的存活率。 8、肝移植 根本方法。 肝功能衰竭，综合治疗无效，有条件者 9、中医中药治疗 行气活血，清热化湿，利水消肿。 软肝煎 大橘皮汤 大黄 中等量腹水的特殊措施 大量腹水的特殊措施 顽固性腹水的特殊措施 自发性细菌性腹膜炎的处理措施 （一）中等量腹水的特殊处理 中等量腹水病人的病生指标 中等量腹水病人的治疗方案 治疗方案的注意事项及评估 1、病生指标 1、大多数中等量腹水病人肾脏的钠排泄并没有出现严重受损，但是，这些病人的钠平衡为正平衡，原因是：钠排泄量相对低于钠摄入量。 2、大多数中等量腹水病人腹水蓄积速度通常很慢，大部分病人中，肾水排泄率和肾小球滤过率正常，因此，血清钠和肌酐浓度在正常范围内。 2、治疗方案 大多数中等量腹水病人在小剂量利尿剂治疗后，很快就可获得负钠平衡和腹水减少。 1、首选的利尿剂是螺内脂（50-200mg/d）或阿米洛利（ 5-10mg/d ）。 2、在最初几天可以加用小剂量的呋塞米（20-40mg/d），以增强利尿排泄，有外周水肿者尤其如此。 3、治疗方案的注意事项及评估 1、呋塞米的使用应该防止利尿过度的危险，因为：利尿过度可能导致肾前性肾功能衰竭。 2、为防止肾功能衰竭，建议体重减轻速度： a、无外周水肿的病人300-500g/d b、有外周水肿的病人800-1000g/d 3、利尿剂的疗效可以根据体重变化和体检结果来评估： a、正常情况没有必要行常规尿钠检查。 b、除非病人体重不减轻，测定尿钠可以提供利尿疗效准确评估，并可能有助于作出是否增加利尿剂用药剂量的决定。 （二）大量腹水病人的特殊处理 大量腹水病人的病生指标 大量腹水病人的治