肝硬化顽固性腹水治疗进展课件.ppt

肝硬化顽固性腹水治疗进展 　浙江大学医学院附属第一医院　　 　　　　　　黄建荣 ? 概 况 肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严重阶段。 肝硬化病程超过10年，有50%出现腹水。 肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的75%以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭等也是常见原因 。 肝硬化腹水形成的原因 门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高 低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低 肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流输送能力 继发性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、钠潴留 肾脏因素：肾小球滤过滤下降，近端肾小管钠重吸收增加 肝硬化腹水的诊断 病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹水穿吸(20ml)、腹水分析等 血清-腹水白蛋白梯度 即血清白蛋白－腹水白蛋白 有助于判定门脉高压的存在 如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在 如果＜1.1g/dL则门静脉高压不存在 （大约97%准确） 按国际腹水协会对单纯性腹水的分级 Grade 1 只能通过腹部B超检测到的肝硬化腹水（轻度腹水） Grade 2 腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹水） Grade 3 腹部呈明显对称性膨隆（大量腹水） 单纯性腹水的治疗 Grade 1腹水的治疗 不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（5.2g 盐/d）， 密切随访 单纯性腹水的治疗 Grade 2腹水的治疗 限钠 ：国内传统低盐饮食限钠（NaCL)量为1.2～2.4g/d。国外认为的最佳限钠量为5.2g 盐/d（90mmol/d）。对未出现过腹水的病人不需要预防性限钠 利尿剂治疗 ：2003年OMGE推荐的利尿方法：口服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通100mg,或安体舒通100mg+速尿40mg。可根据需要，增加用量，这两个药物的剂量比例要保持在 2：5，以维持正常血钾，即分别至每天80和200 mg以及至每天160和400 mg 单纯性腹水的治疗 Grade 3 腹水的治疗 在同Grade 2腹水治疗的同时，可行腹腔穿刺放液治疗，放液完成后立即进行扩容治疗以防止肾功能损害 利尿剂治疗的临床监测 每天监测体重变化，无外周水肿的病人每天体重下降不超过0.5kg/d，水肿病人不超过1 kg/d。一般一周体重减少2kg 监测血清及尿的电解质，随时调整利尿剂用药 防治利尿剂合并症 停用利尿剂的指征 尽管限制液体摄入,血清钠120mmol/L 血清肌酐2.0mg/dL 利尿剂的临床明显的并发症 高钾血症和代谢性酸中毒 尿钠排泄量小于30 mmol/天 处理并发症 在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生的因素；及时处理腹水感染、水电解质平衡紊乱、营养不良、低白蛋白血症、严重贫血、钠摄入过多、肾灌注不良及醛固酮异常增高及纠正有效循环血量不足等 。 顽固性腹水的治疗 一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治疗6周，腹水仍无明显消退，称顽固性腹水。 国际腹水协会对顽固性腹水定义为：经药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹水等治疗后用药物不能防止腹水的早期复发者。并分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水二型 国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹水诊断标准 在限钠（5.2g盐/天）基础上，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一周时间腹水不消退 治疗超过4天后，体重下降小于0.8kg；24小时入钠量大于尿钠量 腹水消退后4周内，再次出现中度或大量腹水 出现利尿剂临床明显的并发症 一、腹腔穿刺放液术 腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第一线治疗。 放液频率应结合病人的病情 二、自身腹水回输术 近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是目前治疗顽固性腹水的一种理想方法 几种常用的腹水回输术 腹水直接回输 ：有密闭式和开放式两种，这两种方法均可以一次性全部回输、少量分次回输和部分回输等进行临床治疗操作 腹水浓缩回输术 ：腹水浓缩回输术系将抽吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩，滤掉大量的水和钠，然后将腹水中的自体蛋白质回输给病人。该法能在短期内清除患者体内大量的钠和腹水，浓缩的腹水内又含大量的自体蛋白质，回输后能促进利尿，是一种有效的治疗方法，目前较为常用 腹水浓缩回输的适应证 经低盐饮食（小于 50mmol／24小时）和利尿剂治疗无效的难治性腹水 乳糜性腹水 肾性腹水、肝肾综合征 腹部手术前准备（如门静脉高压伴腹水，准备手术治疗） 其它如系统性红斑狼疮，心源性腹水等 腹水