《综合性医院麻醉质控检查标准.docVIP

宁波市综合性医院麻醉质控检查标准 单位名称 实得分 分 检查专家 编号 检查内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分 1 实行麻醉医师资格审查与分级管理制度 *(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理 查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况 要点：查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文件，并实地查看手术麻醉执行情况或查看麻醉与疼痛治疗记录单，核对人员资质与权限是否一致； 评分标准：0分：无职责制度及分级与授权管理文件；1分：2人以上资质与权限不一致；2分：1人资质与权限不一致或资质和权限一致，但对制度无改进记录；3分：全部符合，并对制度有改进计划和措施 (2)麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训，经考核合格，1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训,3年内低年制医师每年必须参加过市质控低年制医师培训 麻醉科医师检查相关培训合格证书,麻醉科护士检查科室培训记录 要点：恢复室护士必须要有相关培训记录，如心肺复苏和呼吸机（或麻醉机）操作等；每位医师按规定检查证书；省麻醉质控中心指定的五所教学医院不要求有岗位培训合格证书；在上述医院进修一年以上，其结业证书视同岗位培训合格证书 评分标准：0分：5人及以上无证书和记录；1分：3-4人无证书和记录；2分：1-2人无证书和记录；3分：全部都有证书和记录 （3）麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作 查排班表及手术安排表，并实地抽查手术室执行情况 要点：查看负责麻醉的医师资质，每间手术室必须要有中级以上职称医师负责 评分标准：0分：有5间及以上未达到要求；1分：有3-4间未达到；2分：有1-2间未达到；3分：全部都达到要求 (4)麻醉科医师人数要求： ①手术室内按手术科室核定床位数：手术台数：医师数＝25：1：2配备；②手术室外麻醉每台需配备医师2名；③PACU需配备医师至少1名； ④麻醉科门诊、疼痛门诊、疼痛病房按需另行配备各1名以上； 查医院资料，核对医师人数 要点：按比例计算医师人数 评分标准：0分：医师人数缺10%以上；1分：缺5%-10%；2分：缺5%以内；3分：医师人数达到比例要求 （5）建立麻醉科医师执业能力评价制度，每年一次，并有评价记录 查医院和科室评价记录 要点：询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看前一年医院人事科或科室评价记录 评分标准：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；2分：1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；3分：全部知晓，有完整评价结果及记录 2 制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估 *(1)建立并执行各项工作制度，执行情况按规定记录 查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查 要点：建立并明确标示十项工作制度，8本执行记录本内容齐全，填写规范、完整，并对若干工作制度有持续改进措施 评分标准：0分：工作制度和执行记录本不齐全；1分：制度和记录本齐全，但内容不完整，填写不规范；2分：内容完整规范，但无改进措施；3分：制度和记录本完整规范，并有若干改进方案和措施 (2)制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单上 抽查10份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审，访视病人5人 要点：查术前访视单，统计10份记录内容缺项、错误总数；访视病人5名，验证术前访视真实性 评分标准：0分：记录缺项、错误＞10处，未访视病人≥3名；1分：记录缺项、错误≤10处，2人未访视；2分：记录缺项、错误≤5处，1人未访视；3分：记录缺项、错误≤2处，均已术前访视。 (3)对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论 查疑难危重病例讨论记录 要点：讨论记录一年不少于12次，内容记录完整规范。 评分标准： 0分：讨论数＜8次/年或虚构讨论记录； 1分：讨论数为8-9次/年； 2分：讨论数为10-11次/年，内容填写不完整、不规范； 3分：讨论数≥12次/年，内容填写完整规范。 (4)向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书 抽查10份病历，查术前知情同意书，访视病人5人 要点：查知情同意书，统计10份记录内容缺项、错误总数；核对患方签字，与授权书是否一致；访视病人5名，了解有无尽