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重 要 提 示 一、本投保单仅做为投保凭证，投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。投保时请选择有效的保单生效信息通知方式，本卡的生效日期将在公司同意承保后，通过投保人选择的保单生效信息通知方式告知投保人。若本公司不同意承保，将无息退还所交保费。 二、请准确填写投保人手机、电子邮件和通讯地址项目，以便本卡的生效信息及相关通知的及时送达。投保人通讯地址若发生变化，应及时到本公司服务网点或通过客户服务电话95519申请变更。 投保人通讯地址若发生变化，应及时到本公司服务网点或通过客户服务电话95519申请变更。投保人终止或变更续保保费转账授权账户时，应在保险期间届满前书面通知。  安心卡投保单 № 630132XXXXXXXXXX 投保人 姓名 性别 证件名称 证件号码 职业代码 职业 通讯地址 邮政编码 手机 电话 — 电子邮件 被保险人 是投保人的（若为投保人本人时，可免填以下资料） □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他_____________ 姓名 性别 证件名称 证件号码 职业代码 职业 通讯地址 邮政编码 手机 电话 — 电子邮件 受益人 （若不填写受益人信息，则受益人默认为被保险人的法定受益人） 姓名 与被保险人的关系 性别 证件名称 证件号码 保单生效信息通知方式 □手机短信 □电子邮件 □普通信件 （三种方式具有同等效力，请仔细阅读重要提示内容，并选择一种保单生效日期通知方式） 保险费交费形式 □银行转账 □支（汇）票 □POS机 □现金 □其它________ （采用银行转账形式的需填写《保险费自动转账付款授权书》） 保险期间为壹年。自投保人提出保险申请、本公司同意承保后本合同成立。本合同生效日期将在公司同意承保后，通过投保人选择的保单生效信息通知方式告知投保人。 险种名称 保险金额（元/份） 保费合计（元/份） 国寿安心意外伤害保险（A型） 意外伤害身故保险金额￥70000.00 ￥150.00 国寿安心意外伤害保险（B型） 意外伤害残疾保险金额￥10000.00 国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险 意外伤害医疗保险金额￥5000.00 国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险 意外伤害住院日定额给付金额￥20.00 投保份数 份 保险费合计（元） 大写 小写￥ 目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障：□是 □否 特别约定 ①若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为50.00元/次，给付比例为90.00%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为50.00元/次，给付比例为70.00%。 ②根据中国保险监督管理委员会的规定，被保险人在未成年时身故，累计死亡保额不超过5万元的，按保险责任给付；累计死亡保额超过5万元的（包括所有1999年3月22日以后生效且处于有效状态的保险合同），给付以5万元为限，本公司将在给付5万元身故保险金后，将剩余保险金额对应的保费无息退还给投保人。 备注 投保人/被保险人声明 ①本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。②贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。③被保险人在投保时满足条款所列明的投保范围。④本人同意按保险条款和特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属事实无误。如本保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。 投保人签名：　　　　　　 被保险人签名： 投保日期：　　　年　　月　　日 销售渠道 销售人员 销售人员代码 受理日期 　　　年　　月　　日 保险费自动转账付款授权书 投保人（下称授权人）自愿授权中国人寿保险股份有限公司，委托本授权书指定的开户银行（以下简称转账银行），从本授权书指定的账户（以下简称转账账户）内，划付投保/续保合同约定的保险费。同时，授权人郑重声明已仔细阅知、理解贵公司的下述规定并同意遵守。 一、同意贵公司在投保成功或者续保合同保险费交付日期，委托转账银行划付相应的保险费，并同意在上述划付期间存入足够资