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申报资金类型：（请参考指标说明第8项填写） 中关村开放实验室重大项目 申 报 表 项目名称： 申报单位（盖章）：　　　　　　　　　 法定代表人（签章）：　　　　　　　　　 联系人： 联系电话： 手机号码： 电子邮件： 通讯地址： 邮政编码： 合作开放实验室（盖章）： 联系人： 联系电话： 手机号码： 电子邮件： 所属园区（盖章）： 申报日期： 年 月 日 中关村科技园区管理委员会制  填写说明 一、填报要求： 申报表中各项内容必须如实填写，并严格按照申报表的格式填报。各项栏目不得空缺，如无某项内容时则填“无”；数字栏目数值指标已明确标识“计量单位”，申报单位填报时应与其相一致，未明确标识“计量单位”的数值指标，请申报单位根据具体情况标识填报，金额单位为万元的指标数值请保留至小数点后两位。申报单位名称需填写全称。 二、指标说明： 1．企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有企业法人代码的企业应先办理企业法人代码证。(格式 XXXXXXXX—X) 2．所在园区或专业园：指海淀园、丰台园、昌平园、电子城（健翔园）、亦庄、德胜园、通州园、大兴园、雍和园和石景山园，大兴生物医药基地。 3．中关村信用等级：指由中关村管委会指定的信用评级服务机构出具的企业信用评估报告的等级。可在中关村科技园区网站()和中关村企业信用促进会网站（）指从事某种主要生产、经营活动所取得的营业收入。：。。。。。。。：。一、申报单位基本情况 申报单位 企业法人代码 □□□□□□□□－□ 所属中关村产业联盟 中关村 信用等级 中关村信用等级 有效期限 年 月 日—— 年 月 日 注册时间 注册资本 （万元） 其中外资（含港 澳台）比例 % 注册地址 股权结构 股东名称 （持股前五位） 股东性质 （外资/内资） 出资金额 （万元） 出资方式 （现金/知识产权/不动产/其他） 股权比例（%） 是否创始人 申报单位 主要财务 数据 项 目 2005年 2006年 2007年 平均增长率 年末总资产 净资产 主营业务收入（万元） 净利润（万元） 研发投入（万元） 申报单位 知识产权 情况 知识产权类别 已被受理 实 审 已获授权 发明专利 项 项 项 实用新型 项 ―― 项 外观设计 项 ―― 项 著作权 项 ―― 项 其他(请写明类别) 项 项 项 其他(请写明类别) 项 项 项 二、项目基本情况 项目名称 项目起止时间 年 月—— 年 月 资助期起止时间 年 月—— 年 月 项目负责人 手机号码 项目总体目标 简述项目总体目标（不多于250字，主要从项目产品或平台拟实现的功能、性能指标和知识产权目标角度阐述） 总体目标是： 其中，实现的功能是： 实现的性能指标是： 实现的知识产权目标(包括类型、数量、预计状态、大致名称、权属等)是： 项目资助目标 简述申请园区资助资金所要完成的具体目标（不多于300字，主要从项目产品或平台拟实现的功能、性能指标和知识产权目标角度阐述） 资助目标是： 其中，实现的功能是： 实现的性能指标是： 实现的知识产权目标(包括类型、数量、预计状态、大致名称、权属等)是： 技术来源 □ 1.原始自主创新技术 2.集成创新技术 3.引进消化吸收创新技术 项目所属 科技计划 □ 科技部计划与专项：1.“863”计划 2.科技支撑计划 3. 创新基金 发改委计划与专项：4．示范工程 5．重大专项 信产部计划与专项：6．电子信息发展基金 市级计划与专项：7.（请企业补充） 项目 1．技术创新平台建设项目 2. 开放实验室重大产业化项目 3．政府采购与示范工程项目 4．重大产业化项目 5．国家重大项目配套项目 6. 重点产业联盟项目 7. 其它项目 与开放实验室合作形式 □ （可多选） 1．委托研发 2. 合作研发 3．联合建立研发机构 4．人才交流合作 5．包含国际合作 6. 包含与重点产业联盟、行业组织合作 7. 其它项目 三、项目进度安排 项目总进度安排（项目从开始到结束所需要的时间）