肝癌肝移植临床实践指南.docVIP

2014 版中国肝癌肝移植临床实践指南 肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病的有效手段之一。目前，肝移植在全国范围内已得到广泛开展，亟待相关临床实践指南来指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展。 中 华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及中国医师协会器官移植医师分会组织专家制订了《中国肝癌肝移植临床实践指南（2014 版）》，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、受者抗病毒治疗、受者免疫抑制剂应用、术后肿瘤复发的防治 5 部分内容。 米兰标准是肝癌肝移植受者选择的参考基准，而杭州标准是对米兰标准局限于肿瘤形态学的巨大突破。肝癌肝移植术前肿瘤降期治疗可使不满足肝癌肝移植受者选择标准的患者能够被纳人移植标准，获得肝移植机会。 对于乙型病毒性肝炎肝癌肝移植受者行抗病毒治疗，有助于降低移植术后乙型病毒性肝炎复发率，提高受者长期生存率。目前主张个体化的低剂量免疫抑制方案以达到最大限度保护移植肝脏功能，同时减轻其毒副作用，减少移植后肝癌复发。 肝癌肝移植术后复发的防治可采用手术、TACE、局部消融以及放射免疫、靶向治疗、系统性化疗等手段，为受者制订个体化治疗方案。 据 统计中国每年超过 30 万人死于肝细胞癌（以下简称肝癌），占全球肝癌死亡人数的一半左右。而肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病的有效手段之一。我国自 20 世纪 90 年代掀起第 2 次肝移植热潮以来，肝移植事业发展迅猛，呈专业化和规模化发展态势，在移植数量和质量方面已接近或达到西方发达国家水平。 截至 2014 年 4 月，中国肝移植注册网站登记肝移植 26751 例。目前，肝移植在全国范围内已得到广泛开展，亟待相关临床实践指南来指导全国肝移植工作更规范、安全、有效地开展。 中 华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及中国医师协会器官移植医师分会组织专家制订了《中国肝癌肝移植临床实践指南（2014 版）》（以下简称“指南”，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、受者抗病毒治疗、受者免疫抑制剂应用、术后肿瘤复发的防治 5 部分内容。 1. 循证医学证据 本指南采用的循证医学证据分级主要参考 2001 牛津大学循证医学中心证据分级标准（表 1），推荐意见强度主要参考 GRADE 系统推荐分级等 [1-2]。 2. 肝癌肝移植受者选择标准（表 2） 供 肝短缺是世界性难题，故应将宝贵的供肝资源优先分配给肝移植的最大获益者。心脏死亡器官捐献是中国目前拓展供肝来源的主要方向，而活体肝移植在有丰富移植 经验的医疗单位已成为一项成熟技术 [3]。1996 年，Mazzaferro 等提出米兰标准后，符合米兰标准的肝癌肝移植受者获得了长期生存 [4-7]。 但米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格，更重要的是忽略了肿瘤的生物学特性。如果根据米兰标准，中国大多数肝癌患者将失去 肝移植机会。近年来国际上涌现出一些新的肝癌肝移植受者选择标准，如加州大学旧金山分校（UCSF）标准、Up-to-Seven 标准等，这些新标准提出的共同目的是扩大受者人群并取得与米兰标准相似的移植生存率 [8-9]。 2008 年，中国提出的杭州标准是国际上率先引入肿瘤生物学特性和病理学特征的肝移植标准，这是对以往局限于肿瘤形态学标准的巨大突破。研究结果证实：无论是尸体肝移植还是活体肝移植，符合杭州标准的肝移植受者均获得满意的术后生存率 [10-15]。 近年来，对于肝癌切除术后复发者，如符合肝移植准入标准，多数专家主张行抢救性肝移植；对于肝癌肝移植术后移植物失功能者，再次肝移植应审慎考虑 [16-17]。 3. 肝癌肝移植术前降期治疗（表 3） 肝 癌肝移植术前肿瘤降期治疗是通过一系列治疗手段，减轻肿瘤负荷，降低分期，使不满足肝癌肝移植受者选择标准的患者能够被纳入移植标准，获得肝移植机会。降 期治疗主要适用于不符合现有肝癌肝移植标准，且无门静脉主干或下腔静脉等大血管侵犯、无远处转移的肝癌患者 [18-21]。 降期治疗的方 法主要有局部消融治疗和 TACE 等 [18-19，22]。局部消融治疗包括 RFA、微波消融、冷冻消融和经皮无水乙醇注射等方法。降期治疗的疗效采用增强 CT 和 MRI 检查结合 AFP 进行评估，评价指标包括肿瘤大小、数目和 AFP 水平等 [22-28]。目前有研究结果显示：多种治疗方法的联合应用可达到更好的降期疗效 [29]。 4. 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表 4） 中 国肝癌肝移植受者 90% 以上与 HBV 感染相关。肝移植前 HBV 载量高以及肝移植后乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）复发的受者，肝癌复发的风险增加，因此，对乙肝肝移植受者尽早行抗病毒治疗，尽快降低 HBV 水平，有助于降低肝移植术后乙型肝炎复发率，提高受者