甲状腺乳腺外科临床技术操作规范【参考】.doc

目 录 第一章 甲状腺与甲状旁腺疾病 (1) 第一节 甲状腺叶次全切除术 (1) 第二节 甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术） (4) 第三节 甲状腺叶全切除术 (5) 第四节 全甲状腺切除术 (6) 第五节 近全甲状腺切除术 (7) 第六节 根治性颈淋巴结清扫术 (8) 第七节 改良式颈淋巴结清扫术 (10) 第八节 颈部淋巴结切除活检术 (10) 第九节 甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术 (12) 第十节 甲状旁腺探查（切除）术 (14) 第二章 乳房疾病 (17) 第一节 乳房脓肿切开引流术 (17) 第二节 乳房良性肿块切除术 (18) 第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术 (19) 第四节 单纯乳房切除术 (20) 第五节 乳腺癌改良根治性切除术 (21) 第六节 乳癌根治性切除术 (22) 第七节 乳腺癌保留乳房手术 (23) 第一章 甲状腺与甲状旁腺疾病 第一节 甲状腺叶次全切除术 第二节 甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术） 第三节 甲状腺叶全切除术 第四节 全甲状腺切除术 第五节 近全甲状腺切除术 第六节 根治性颈淋巴结清扫术 第七节 改良式颈淋巴结清扫术 第八节 颈部淋巴结切除活检术 第九节 甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术 第十节 甲状旁腺探查（切除）术 第二章 乳房疾病 第一节 乳房脓肿切开引流术 第二节 乳房良性肿块切除术 第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术 第四节 单纯乳房切除术 第五节 乳腺癌改良根治性切除术 第六节 乳癌根治性切除术 第七节 乳腺癌保留乳房手术 ①新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy, NCT）在乳腺癌治疗中的应用提高了保乳手术率。NCT能使相当一部分肿瘤较大的局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer, LABC）原发肿瘤的体积缩小，肿瘤分期降低，使更多的患者能实施肿块切除得以保乳。②区段切除术(segmentoectomy)用于乳晕下中心部位的乳腺癌和Paget’s病。过去对中央区的乳腺癌因其术后复发率较高和美容效果差而很少行保乳治疗，然而目前对于中央单发、无弥漫性微小钙化点以及切缘阴性的乳晕下乳腺癌和Paget’s病也可行乳腺中央区段切除术。该类患者全乳放疗后可根据个人愿望施以乳头乳晕修复。③乳房肿瘤切除术用于多发性乳腺癌已不是手术禁忌证。以往研究发现，多发性乳腺癌是肿瘤切除术后复发率超过20%，因此认为多发性乳腺癌是保乳术的相对禁忌症。然而，目前多个研究发现肿瘤切缘阴性的多发性乳腺癌施保乳治疗效果显著。肿瘤切缘是该类乳腺癌手术方案最重要的参考指标。④对于乳腺癌合并广泛导管内癌成分（extensive intraductal component, EIC）的患者，切除范围宜适当扩大，若切缘阴性，仍可行保乳治疗。 对于有保乳愿望的患者，术前应结合乳腺X线检查与B超检查评价肿瘤的性质与其范围，根据患者穿刺组织的病理特点进行评估，同时应考虑到以下几点：①患者可以长期生存；②局部可能复发的几率；③心理调整（对肿瘤复发的恐惧），美容效果，性改变等。在排除手术禁忌证的同时，即可为患者行保乳治疗。 【禁忌证】 1绝对禁忌证：①妊娠早中期（前6个月）者；②影像学证实不同象限有2个以上原发肿瘤或乳房内见弥散性恶性微钙化征象者；③既往有乳房放疗史者；④多次取材后切缘持续阳性者。 2相对禁忌证：①有胶原血管病史的患者，不能耐受放疗而不能接受保乳治疗，如硬皮病患者，但风湿性关节炎不是保乳禁忌证；②肿瘤较大并不是保乳治疗的绝对禁忌证，但是当乳房较小而肿瘤较大时，考虑到完整切除肿瘤可能引起乳房严重变形，可配合术前化疗降低此类手术风险；③拥有较大或下垂的乳房因放疗技术性问题较难解决，放疗后发生副反应的机会较大，亦为保乳治疗的另一个相对禁忌证。 【操作方法及程序】 1、麻醉和体位同乳癌根治性切除术。 2、切口：包括肿瘤切除和腋窝清扫两部分,分别做不同部位手术切口。根据肿瘤所在部位、大小、及其与皮肤的关系设计切口。肿瘤位于乳腺上方的做以乳头为中心的弧形切口；位于乳腺下方的肿瘤做指向乳头的放射状切口或梭形切口；病灶靠近尾叶的患者，也做一弧形切口肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫由同一切口完成 。 3、对肿瘤的局部处理方式有2种：①肿瘤局部扩大切除：肿瘤周围带有较多的乳腺组织，通常为1～2cm；②象限切除：放射状切除肿瘤所在象限，包括部分皮肤和胸肌筋膜。切除肿瘤时应注意肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中，正常组织的切除范围达到肉眼所见标本边缘无肿瘤即可。标本脱离手术野前做标记指明方向，切除标本后即送病理科检查，当肉眼检查发现某一部位肿瘤接近边缘，则按原先的