护理记录表.docVIP

大邑县慈安医院 住院病人首次护理记录评估表 科别： 住院号： 床号： 姓名： 年龄： 岁 性别：□男 □女 入院日期： 年 月 日 入院方式：□门诊 □急诊 □步行 □平车 □轮椅 □转入 民族： 宗教： 职业：□无 □学生 □工人 □农民 □个体 □干部 □退休 家庭：□未婚 □已婚 □离异 教育：□无 □小学 □初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断： 体格检查和身体评估 T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 神志：□清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □其他 表达：□清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 心理：□平静 □焦虑 □紧张 □抑郁 □恐惧 皮肤：□正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 口腔：□粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 视物：□清晰 □模糊 □其他 听力：□正常 □下降 心肺：□未闻及异常 □心律失常 □啰音 肝脾：□肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 脊柱：□未查 □无异常 □畸形 四肢：□未查 □无异常 □畸形 肛门：□未查 □无异常 神经：□正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 腹水：□无 □有 腹围 cm 水肿：□无 □有 部位 吸烟：□不吸 □吸 支/日 饮酒：□不饮 □饮 两/日 出血：□无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 睡眠：□正常 □有时失眠 □失眠 □服安眠药 饮食：□正常 □纳差 □呕吐 □过敏 小便：□正常 □浓茶色 □肉眼血尿 □失禁 □潴留 □保留尿管 大便：□正常 □陶土色 □黑便 □柏油便 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口 导管：□无 □输液导管 □胃管 □净化用导管 □尿管 □引流管 自理：□完全自理 □部分自理 □不能自理 □其他 其他：□医保 □社会保险 □新农合 □自费 □重大生活事件 既往史 既往病史：□无 □有 长期用药：□无 □有 手术史：□无 □有 家族病史：□无 □有 药物过敏：□无 □有 住院史：第 次住院 此次入 院原因 入院健 康教育 对象：□家属 □患者 □陪护人员 宣教人： □环境介绍 □医护人员介绍 □病房制度 □探视制度 □安全防护 □膳食介绍 □住院规则 病人出院小结 病人出 院评估 出院日期： 年 月 日 出院诊断： 病愈：□痊愈 □好转 □未愈 □其他 心理问题：□完全解决 □部分缓解 □未能解决 自理：□自理 □部分自理 □不能自理 出院方式：□步行 □轮椅 □平车 病人出 院指导 一般指导： □建立正确的饮食习惯 □出院带药使用方法及注意事项 □按医生要求时间复诊 □当病情出现变化时，及时到医院就诊 专科指导： □消毒隔离知识指导 □康复训练知识指导 □自我防护和自我护理指导 □心理自我调适指导 □家庭相关护理知识指导 指导护士： 护 嘱 护理级别：□三级 □二级 □一级 □特级 护理常规 陪护：□一人 □不需要 饮食规定：□普食 □软饭 □半流质 □流质 □低盐 □低脂 □糖尿病饮食 □其他 吸 氧：□无 □p.r.n □长期 L/min 心电监护：□无 □p.r.n □长期 雾化吸入：□无 □qd □bid 其他： 日 期 护理诊断/护理问题 目 标 评价及日期 签 字 年 月 日 □ 营养失调：低于机体需要量 病人体重维持/摄入量充足 年 月 日 □ 有感染的危险 病人无感染症状和体征 年 月 日 □ 体温过高 体温37.5℃ 年 月 日 □ 清理呼吸道无效 保持呼吸道畅通/有效排痰 年 月 日 □ 低效性呼吸型态 维持SaO290％ 年 月 日 □ 有受伤的危险 病人无受伤 年 月 日 □ 皮肤完整性受损 受损处无扩大/愈合 年 月 日 □ 有皮肤完整性受损的危险 皮肤保持完整 年 月 日 □ 腔粘膜改变 溃疡处无扩大/愈合 年 月 日 □ 便秘 排便形态正常 年 月