《2011胃间质瘤指南.docVIP

中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版) 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会 【关键词】 胃肠间质瘤; 诊断; 治疗; 共识 近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)诊断?治疗和研究进步迅速?为了推动GIST的规范化诊断和治疗,建立包括病理科?放射科?外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式,有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考?对此,既往的中国GIST诊断治疗专家共识(2009年版)曾经发挥了积极作用?2010年9月,在CSCO学术年会期间,胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识(2009年版)进行更新,之后广泛征求意见,多次组织讨论和进行修改,最近又根据2011年的必威体育精装版资料进一步补充,形成本文,现予公布? 一? 病理诊断原则 (一)GIST的定义 GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体?琢(PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞?上皮样细胞?偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性? (二)对标本的要求 手术后的标本必须及时固定,标本离体后应在30 min内送至病理科,采用足够的中性10%甲醛液(至少3倍于标本体积)完全浸泡固定[1]?对于长径大于或等于2 cm的肿瘤组织,应该每隔1 cm予以切开,达到充分固定?固定时间应为12~48 h,以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性?有条件的单位,应留取新鲜组织妥善冻存,以备日后进行分子遗传学研究之用? (三) GIST的病理诊断依据 1. 基本诊断:在组织学上,依据细胞形态可将GIST分为3大类:梭形细胞型(70%)?上皮样细胞型(20%)和梭形细胞(或上皮样细胞)混合型(10%)?免疫组化检测CD117阳性率约95%,DOG-1阳性率98%,CD34阳性率70%,α-SMA阳性率40%,S-100蛋白阳性率5%,以及Desmin阳性率2%[2-4]?诊断思路和标准:(1)对于组织学形态符合GIST,同时CD117阳性的病例,可以做出GIST的诊断;(2)对于组织学形态符合GIST,但是CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤,可以做出GIST的诊断;(3)组织学形态符合GIST?CD117和DOG-1均为阴性的肿瘤,应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变,以协助明确GIST的诊断?如果存在该基因的突变,则可做出GIST的诊断;(4)对于组织学形态符合GIST,但CD117和DOG-1均为阴性,并且无c-kit或PDGFRA基因突变的病例,如果能够排除平滑肌肿瘤?神经源性肿瘤等其他肿瘤,可以做出GIST可能的诊断?见图1? 2.基因检测:应该在符合资质的实验室进行基因检测,推荐采用聚合酶链式反应(PCR)扩增-直接测序的方法,以确保检测结果的准确性和一致性?基因突变检测十分重要,有助于一些疑难病例的诊断?预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗?专家委员会推荐存在以下情况时,应该进行基因学分析:(1)所有初次诊断的复发和转移性GIST,拟行分子靶向治疗;(2)原发可切除GIST手术后,中-高度复发风险,拟行伊马替尼辅助治疗;(3)对疑难病例应进行c-kit或PDGFRA突变分析,以明确GIST的诊断;(4)鉴别NF1型GIST?完全性或不完全性Carney三联症?家族性GIST以及儿童GIST;(5)鉴别同时性和异时性多原发GIST[5]? 检测基因突变的位点,至少应包括c-kit基因的第11?9?13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子?大多数GIST(65%~85%)的基因突变发生在c-kit基因的第11号或第9号外显子[6-8]?对于经济承受能力有限的患者,在鉴别诊断时,可优先检测这两个外显子;但是,对于继发耐药的患者,宜增加检测c-kit基因的13?14?17和18外显子? 3. 原发完全切除GIST的危险度评估:对于局限性GIST危险度的评估,应该包括原发肿瘤的部位?肿瘤的大小?核分裂像以及是否发生破裂等?既往采用2002版美国国立卫生署(NIH)的危险度分级[3],包括肿瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数(表1的数据依据物镜数值孔径为0.65的显微镜镜头;强调必须计数核分裂像较丰富的50个高倍视野)?多项回顾性研究业已证实,上述两项指标与GIST的预后明显相关;同时也发现,仅仅依赖这两项指标预测GIST患者的预后是不充分的?因此,2008年4月,N