肺心病与肺动脉高压(已看,较好)材料.ppt

肺动脉高压与肺源性心脏病 广东省人民医院呼吸内科 陈正贤 概述 定义：海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm） ≥ 20mmHg为显性肺动脉高压，运动时的PAPm＞30mmHg为隐性肺动脉高压。 分类： 按病因分：原发性和继发性 按肺动脉阻力、心排出量和肺动脉楔压(PAWP)增高情况分： 毛细血管前性：肺动脉阻力增大引起，如原发性肺动脉高压、肺栓塞等。 高动力型：心排血量增加引起，如先天性心脏病、甲亢等。 毛细血管后性：由PAWP增高引起，如二尖瓣狭窄、左心衰竭等，又称被动性肺动脉高压。 多因性肺动脉高压：又称反应性肺动脉高压，多因素引起。 分级： 轻度PAPm26～35mmHg 中度PAPm36～45mmHg 中度PAPm＞45mmHg 第一节 继发性肺动脉高压 病因 阻塞性气道疾病：COPD为常见病因 肺实质性疾病： 肺泡疾患：肺水肿、ARDS 肺间质疾病：间质性疾病、结节病、尘肺，由于弥散功能障碍产生低氧血症，炎症因素累及肺小动脉，使肺血管阻力增加，形成肺动脉高压。 肺血管病变：肺栓塞、毛细血管瘤、肺静脉闭塞病、胶原血管病等。 神经肌肉疾病：胸廓畸形、吉兰－巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质炎等呼吸控制异常和胸廓疾病的共同病理生理特征是肺泡通气不足，导致低氧血症和高碳酸血症，常并发呼吸道反复感染，使肺小动脉出现器质性和功能性改变，产生肺动脉高压。 临床表现 早期：以基础疾病的临床表现为主，如慢支炎、COPD等。 晚期：以右心功能不全的表现为主。 治疗：以基础疾病为主，晚期治疗参见肺心病。 第二节??? 原发性肺动脉高压 定义：原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension，PPH)是不能解释或未知原因的肺动脉高压，在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病(plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病，是一少见病。 流行病学：美国和欧洲普通人群中发病率约为（2～3）/100万，每年约有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08 ‰或1.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料，PPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，评均患病年龄为36岁。 病因与发病机制： 遗传因素：常染色体显性遗传，家族性PPH至少占所有PPH的6％。 免疫因素：29％的PPH患者抗核抗体水平明显升高，但缺乏结缔组织病的特异性抗体。 肺血管内皮功能障碍：肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子表达不平衡，导致肺血管处于收缩状态，引起肺动脉高压。 肺血管收缩：血栓素A(TXA2)和内皮素1(ET-1) 肺血管舒张：前列环素和一氧化氮（NO)。 血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷：电压依赖型钾离子（K＋)通道(Kv)功能缺陷， K＋外流减少，细胞膜处于去极化状态，使Ca2＋进入细胞内，使血管处于收缩状态。 第二节??? 原发性肺动脉高压 临床表现： 症状：早期通常无症状，仅剧烈活动时感不适；随肺动脉压升高逐渐出现症状。 呼吸困难：多数以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量减少、V/Q比例失调等因素有关 胸痛：右心后负荷增加、耗氧量增多及右冠脉供血减少引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。 头晕或晕厥：心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，休息时也可发生。 咯血：通常较少，有时也可大咯血而死亡。 其他：疲乏、无力、雷诺现象、声音嘶哑（增大的肺动脉压迫喉返神经 Ortner’s综合征） 体征：与肺动脉高压和右心室负荷增加有关（见肺心病）。 第二节??? 原发性肺动脉高压 实验室和其他检查： 血液检查：肝功能、HIV抗体、血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病 心电图：只能提示右心增大或肥厚，不能直接反映肺动脉压升高。 胸片：见肺心病 超声心动图和多普勒超声检查：可反映肺动脉高压及其相关的表现。 肺功能测定：轻度限制性通气功能障碍与弥散功能减低，重者RV增加MVV减低。 血气分析：呼碱。早期氧分压正常，多数轻、中度低氧血症，由V/Q失衡所致，重度低氧血症与心排血量下降、合并肺动脉栓塞或卵圆孔开放有关。 ECT：V/Q扫描是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。PPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。 右心导管术：是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。PPH的诊断标准为静息PAPm ≥ 20mmHg，或运动时PAPm＞30mmHg。 PAPm正常静息时为12～15mmHg。 肺活检：适用于拟诊为PPH的患者。活检时注意取材深入肺内1cm，肺组织应大于2.5cmX1.5cmX1cm。 第二节??? 原发性肺动脉高压 诊断与鉴别诊断：须除外各种引起肺动脉高压的病因后才能作出诊断。 治疗：针对血管收缩、内膜损伤、血