CKD肺动脉高压讲述.ppt

右心导管 右心导管检查在PAH诊断中的作用 明确诊断 鉴别病因 评价血管反应性 确定疾病的严重性及预后 预测药物的治疗效果 右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准 建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。 采用NO作为血管舒张剂，也可以使用依前列醇或静脉腺苷 血管反应性阳性 平均PAP下降≥10mmHg 平均PAP绝对值≤40mmHg 心输出量增加或保持不变 血管反应性阳性方可应用扩血管药物治疗 CKD患者肺动脉高压 流行病学特点 1 病理生理机制 2 诊 断 3 治 疗 4 普通人群 日本肺动脉高压患病率15/百万人口 法国报道肺动脉高压患病率10/百万人口 相关研究较少 多为回顾性研究 样本量少 多为超声心动图评估，仅有一项研究采用右心导管 诊断标准不一致，PASP取值从≥30- 45 mm Hg 发病率报道差异大 研究结果有矛盾 没有CKD1-3期发病率的相关研究 多为中东国家研究结果 Am J Kidney Dis. 61(4):612-622. ? 2013 ] CKD患者 CKD5D期 HD 19%~59% PD 6%~42% KI,2013 June [Epub ahead of print] Am J Kidney Dis. 61(4):612-622. ? 2013 美国研究者报道的发病率相对较低 本院透析患者PAH发病率 2015年1月-2016年5月有心脏彩超的维持性透析患者29人 均为自体动静脉內瘘，流量不详 男性患者14人，女性患者15人，年龄38-84岁，平均67.2岁 透析龄1月-6年，平均2.45年 其中按SPAP ≥40mmHg诊断标准诊断肺动脉高压患者5例，肺动脉压48.2-59mmHg，发病率为17.24%；若按SPAP ≥35mmHg（2例）诊断标准，发病率为24.13% 所有患者均有不同程度的左心病变 肺动脉压力的影响因素 × + = 2型PAH AVF对血流动力学的影响 降低体循环动脉血管阻力 回心血量增加 增加肺血容量 心输出量增加 肺动脉压力增加 AVF部位对肺动脉压力的影响 肱动脉AVF的肺动脉压力大于前臂桡动脉AVF，对右心室功能的影响更显著 J Cardiovasc Med 2013, 14:289–295 AVF血流量对肺动脉压力的影响 AVF部位无影响，血流量为主要影响因素 AVF不影响透析患者肺动脉压力 贫血与PAH 贫血对于肺动脉压力的影响，研究结果不一致 Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2006, 15:353–360 Respiration 2007;74:503–510 肺血管阻力增加 尿毒症毒素介导的内皮功能障碍 血管舒张因子：NO、前列环素 血管收缩因子：ET-1、ADMA、血栓素 肺动脉钙化 其他合并症（COPD、睡眠呼吸暂停） 失衡 肺血管钙化 CRF狗动物模型发现，肺动脉显著钙化，肺血管顺应性下降 甲状旁腺切除术后肺血管钙化减少 KI. 1995,47:158-163 亚临床血栓栓塞 血管通路血栓引起的亚临床血栓栓塞，导致肺血管阻力增高 透析器或透析管路产生的微气泡 Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28: 17–22 CHEST 2005; 128:2918 –2932 肺毛细血管楔压(PCWP)增加 容量负荷 高血压 尿毒症毒素介导的心肌功能不全 冠状动脉疾病 PCWP 肺血管重构 肺毛细血管基底膜增厚 肺泡周围结缔组织增生 正常 高血流量、低阻力 肺血管重构 低血流量、高阻力 Normal PAH Gaine S. JAMA 2002 肺血管重构 PAH诊断方法 无创检查 心脏彩超、肺功能、CT、核素扫描 心脏彩超是测定肺动脉压力最好的无创性方法 有创检查 右心导管（金标准） HD前后肺动脉压力存在显著差异 肺动脉压力检测应在透析后进行 PLoS ONE.2012, 7(4): e35310 透析患者PAH的治疗 病因治疗 支持治疗 特异性治疗：血管扩张剂 透析患者PAH的治疗 病因治疗 处理高流量內瘘 高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。 处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。 透析患者PAH的治疗 病因治疗 改善贫血：EPO、叶酸、维生素B12、铁剂 充分透析，干体重达标，清除容量负荷 血液滤过、血液灌流清除中