《山西省三级综合医院评审评价标准.ppt

山西省三级综合医院评审评价标准 心内七病区2011年2月业务学习 一“三基”.“三严”培训与管理 1医院坚持对医务人员基础理论，基础知识，基本技能的培训，培养严格要求，严密组织，严谨态度的作风。“三基”考核应人人达标。“三严”作风应贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 2制定并实施住院医师规范化培训制度，继续教育和人才梯队建设制度，做好培训基地建设，师资与经费落实到位。 3医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫生专业技术人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。开 二 护理管理 （1）贯彻落实《护士条例》，卫生部和省卫生厅关于加强护理工作的有关规定，根据医院的功能，任务建立完善的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任负责制，逐步建立护理垂直管理体系，实行医院-科室-病区三级管理，各管理层次职责与管理权限限制。 （2）护理部主任由院长聘任，副院长由主任提名，院长聘任，科护士长，护士长有护理部主任聘任。 护理部主任和护士长任职条件应符合〈〈山西省护理管理人员管理规定〉〉具有三级医院护理业务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组织的护理管理岗位培训。 （3）建立健全护理工作制度，各级各类护理人员岗位职责，疾病护理常规，临床护理规范和护理技术操作规范，并严格执行，有相应的监督协调机制。 （4）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实泉源各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （5）护理人力资源涿步实行垂直管理，护理部对全院护理人员统一调配。 按规定科学，合理地配置各护理单元护士人力资源，确保满足实施分级护理质量与患者安全的需要。 有明确的护士管理规定，岗位职责，岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 建立绩效考核制度，根据护士完成护理工作的数量，质量以及住院患者满意等结果作为护士单元的奖惩，评优依据和持续改进的目标。 制定并实施护士岗前教育和在职继续教育计划，保障措施到位并有实施记录。定期组织护理业务学习，根据临床需要，有专科护士培训制度。 （6）护理部应全面掌握护理人力资源，护理质量，安全，教学，科研服务，绩效等有关信息，并能进行统计，分析与评价，达到信息计算机管理。 （7）护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区有负责教学的护理人员，能承担高中等以上医学院校护理专业的临床教学与护理进修培训工作。 （8）加强护理单元管理。应达到： 布局合理，基本设施，设备齐全，适用，病房患者有病号服。 环境整洁，安静，舒适，安全，私密性良好，工作有序；清洁与污染物品应严格分开放置。 重点部门手术室，消毒供应中心，新生儿室，介入诊疗科，重症监护室，急诊科，产房等部门护理管理符合卫生部和省卫生厅有关要求。有质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 具有良好的护士素质，仪表端正，言行规范。 （9）重点学科：具有与三级医院医疗水平相适应的护理理论及技术水平。 （10）熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序，抢救药品和抢救仪器的使用，人人掌握徒手心肺复苏急救技术。 （11）每年在省级以上刊物发表论文大于或等于10篇，其中本专业核心期刊发表论文大于或等于4篇。 （12）积极开展护理科研，护理新技术，新业务，每年开展新业务，新技术大于等于2项；3年内省极以上护理科研成果大于等于1项或厅市级科研成果大于等于2项。 三护理质量，安全管理 （1）有健全的护理管理组织体系及护理质量管理与持续改进方案，职责明确。指定并实施护理和专科护理质量考核评价标准，并建立质量可追朔机制。各级质控组织定期与不定期进行护理质量督察与效果评价，定期分析，落实整改，体现持续改进。[查看院科两级质控组织名单及分工，并考核职责及工作安排。制定并落实考核评价标准办法及持续改进方案，随机抽查护理部及2个病区质控活动的相关资料] 三护理质量，安全管理 （2）临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗，护理措施，提供护理相关的康复和健康指导。 ①临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权，选择权，保护患者的隐私。[查以病人为中心的服务理念。建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。护患纠纷投诉查处率100%。] ②依据《护士条例》，《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，临床护士实行整体护理责任制，对所负责的患者提供连续，全程的基础护理和专业技术服务。保证危重患者的护理质量，基础护理合格率≥90%。[查各病区排班表，工作模式；看基础护理分级护理质量标准，现场查10名以上患者的落实情况。做到：定期巡视病房，准确