《护士执行医嘱中应注意的问题发百度文库课件.ppt

护士执行医嘱中应注意的问 题 护理质控部 关于医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。 医嘱由医生护士共同完成。 医嘱的法律效力 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。 《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！ 发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！ 医嘱的分类 医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等 口头医嘱、书面医嘱 长期医嘱、临时医嘱 长期备用医嘱、临时备用医嘱 长期医嘱的概念 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效 。 规范的长期医嘱单设计及内容 长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名 长期医嘱内容的下达顺序 疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等） 、常用口服药、注射用药、静脉用药。 临时医嘱的概念 临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等; 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg 肌注，st。 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。 规范的临时医嘱单设计及内容 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床、长期备用医嘱（PRN）的执行记录。 医嘱单在病历中的排列位置 运行病历中医嘱单的排列顺序： 体温单→长期医嘱单→临时医嘱单 排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排) 出院病历中医嘱单的排列顺序： ------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单 排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排) 关于执行医嘱 资质：取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱！  临床工作中常见的医嘱问题 临床工作中常见的医嘱问题 临床工作中常见的医嘱问题 护士执行医嘱中常见的问题 护士执行医嘱中常见的问题 规范执行医嘱与保障患者安全 临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即到达现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医生可以使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全，对此要有严格的管理措施。 护士怎样正确执行口头医嘱 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，医生准确的下达，护士复述一便，医护双方确认无误，双重检查，护士执行。 护士执行后将相关物品留存。（药物、安瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。 护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记录本中。 抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。 护士怎样正确执行口头医嘱 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰地读出药物名称、剂量(不要用容量单位表示)、用药途径，复读2遍以上确认。 护士怎样正确执行口头医嘱 3、护士是医嘱的直接执行者，应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查。 护士怎样正确执行口头医嘱 4、应在抢救结束后，尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作，在2h内据实补记. 医生离开抢救现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认签字后医生方可离开。 5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。 护士怎样正确执行口头医嘱 6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。 7、建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和护理记录的一致性。 发生相关医嘱不良事件的原因分析 1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 发生执行医嘱不良事件的原因分析 2、 医嘱阅读不详查