《护理诊断1.ppt

第九章 护理诊断（1） 思考讨论 患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快5月余，于1998年6月21日经门诊入院。 患者当年1月初洗澡时无意中发现左乳房有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进行性增大，至6月时约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。 第九章 护理诊断（1） 第一节 护理诊断概述 护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法 教学目标 1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断、相关因素、危险因素 2.解释分析相关危险因素的方面 3.说出护理诊断的组成、陈述方法 4.说出功能性健康型态11个型态的名称 5.初步解释功能性健康型态11个型态 6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并初步提出护理诊断 一、护理诊断的发展现状简介 二、护理诊断的定义、类型 定义： 护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 对护理诊断概念的理解： 护理诊断的类型 现存的护理诊断 护理诊断的类型 李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关 张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。 罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。 护理诊断：有自理能力缺陷的可能 三、 护理诊断的组成 请看一个完整的护理诊断 体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃ ↑ ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关 三、 护理诊断的组成 1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素 对相关因素的分析 ①病理生理方面的因素： 疾病引起的各种改变。 ②治疗方面的因素： 治疗措施引起的改变:如用药、检查、手术等。 ③情境方面的因素 指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。 ④成熟方面因素 成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等 。 四、护理诊断的记录（或陈述） 1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关 举例: 语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。 四、护理诊断的记录（或陈述） 2.危险的和可能的护理诊断: 用二段式陈述，即PE 表述方法: 危险的护理诊断 →有……的危险:与……有关 可能的护理诊断 →有……的可能:与……有关 举例: 有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关 四、护理诊断的记录（或陈述） 3.健康的护理诊断: 用一段式陈述，即P。 表述方法: 有……增强的潜力 举例: 有母乳喂养增强的潜力 五、护理诊断的分类——  功能性健康型态分类 五、护理诊断的分类——  功能性健康型态分类 对健康感知/健康管理型态的评估 一、概念 健康感知：是个体、家庭、社区对健康的认识，如判断和评价个人的健康状况，是否知晓