《护理诊断2.ppt

第九章 护理诊断（2） 第九章 护理诊断（2） 第二节 NANDA护理诊断系统 一、焦虑 二、恐惧 教学目标 1.能正确提出焦虑的护理诊断并实施护理 2.能正确区分焦虑和恐惧 患者许某，男，42岁，农民，广东电白人。因哮喘持续状态伴感染于6月2日上午9时搀扶入院。体温38.8℃，脉搏90次分，呼吸24次分，血压15/9Kpa。入院后住抢救室，心电监护，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活动，软食，食欲欠佳。用氨茶碱、地塞米松静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力，活动后气促明显，呼吸26次/分。3日，医生给病人介绍“肽能”并说明该药疗效及价格，病人同意使用。22：30病人呼吸困难加重，呼吸28次/分，脉搏110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，反复让家属向院方询问治疗费用问题，家属亦有抱怨情绪。病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打搅。 病例分析 1.体温过高：体温38.8℃ 与哮喘持续状态伴感染有关 2.活动无耐力:全身乏力、活动后气促明显：与哮喘持续状态有关 3.清理呼吸道无效：痰不能咳出：与哮喘持续状态伴感染有关 4.恐惧：诉濒死感：与哮喘持续状态有关 5.焦虑：烦躁、抱怨、沉思：与住院经济困难有关 一、焦 虑 （一）焦虑的定义 （二）诊断依据 1.紧张不安和忧虑的心境。 2.伴发的心理行为表现： 主观的：病人主诉不胜任感、无助感、紧张、害怕、烦躁、不能放松、失去控制、预感不幸等。 客观的：注意困难、喜沉思、记忆不良、对声敏感、易激惹、哭泣、退缩、声调语速改变、坐立不安、特别动作等。 3.伴发的躯体症状：血压升高、心跳加快、胸闷、吸气困难、骨骼肌紧张、颤抖、手湿冷、头痛、失眠、多尿、肠蠕动加快等。 （三）相关因素（针对住院病人的分析） 1.病理生理方面的： 任何对各生理需要、舒适和安全等基本需要有干扰的因素 2.治疗有关的： 各种有损伤性的治疗、检查等 3.情境方面的： 住院、角色改变、经济困难、等待、不确定性因素、社会支持、死亡等 4.成熟度方面的：婴幼儿：分离；老年人：退化 （四）评估内容 1.评估诊断依据，判断焦虑的存在及其程度 2.评估相关因素 3.评估社会支持情况：来源、性质及质量 4.评估现时的应对行为及以往的应对方式 （五）措施依据（一般原则） 1.焦虑涉及的是对人的自我概念的非特异性威胁所引起的一种感觉。 2.焦虑的程度会随个人对威胁的感知情况而变化。 3.焦虑会在人与人之间相互传播 4.个体通常应用人际间的和心理的机转来降低焦虑程度，这些机转是否合适，需要进行个别评价： 有利于降低焦虑程度的一些机制 ?人际间的应对型态主要有： 1）表现出来的：争论、威胁、厌恶、踱步、做作的行为、指使谴责他人、或吸烟、嗜酒等 2）麻痹和退缩性行为：退缩、沮丧、孤僻、注意困难、嗜睡、回避谈论自己、缩小症状等。 3）躯体化行为：头痛、失眠、厌食、月经失调等 4）建设性的行为：主动寻求支持、寻找信息、参与社会活动等 ?心理防卫机转：否认、合理化、升华、压抑等。 （五）措施依据（一般原则） 5.焦虑的程度不同，对个体能力的影响各异 ◆轻度：个体注意力、理解力和警惕性提高等。 ◆中度：感知能力轻度狭隘、选择性疏忽、轻度注意力分散、声调语速可有改变、呼吸心率增加、发颤、抖动等。 ◆重度：感知能力明显下降、反应缓慢、注意力高度分散、可出现过度换气、心动过速、头痛、头晕、恶心等。 ◆极重度：惊恐发作。 （六）预期目标 1.描述自己的焦虑和应对型态 2.应用有效的应对机转减轻焦虑 3.陈述在心理上和生理上的舒适感有所增加 （七）护理措施 1.帮助病人降低现存的焦虑水平 原则： 提供安全和舒适，减少对感官的刺激 1.帮助病人降低现存的焦虑水平 1）陪伴病人 2）认同病人当前的应对机转 3）表示理解、同情与尊重：倾听、触摸、关注、不提要求、允许保留自己的天地 4）必要时说明实情或给予保证 5）指导放松技术并提供条件：深呼吸、按摩、热水浴等 6）提供安静、少刺激的环境 7）护士提问要简明扼要，指导简洁明确，说话语调平静、语速缓慢、有耐心 8）若症状明显可建议医生对症给药 2.帮助病人认识他们的焦虑 1）了解日常所采用的应对方式 2）了解病人焦虑时的感觉 3）帮助病人评估未满足的需要及感受到的威胁 4）指导教育病人，当应激情境无法避免时，选择有效的方法来减轻焦虑。 3.减少或消除不利的应对方式 1）减少抑郁、退缩行为：让病人参与活动、娱乐、修饰，讨论有关问题让其自己作决定等。 2）防止暴力性行为 4.健康指导 1）认