中毒重症处理与血液净化2014.6.06案例.ppt

6.是否抗凝及其抗凝方式： 全身抗凝: 如无出血风险的重症患者行CRRT 时,可采用全身抗凝.?? 局部抗凝(即体外肝素化或称局部肝素法): 对高出血风险的患者??如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s 或24 h内曾发生出血者,应首先考虑局部抗凝。 无肝素法/无抗凝剂法: 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。 抗凝药物: 1、普通肝素 2、低分子肝素:局部抗凝法:首剂量2000 IU iv后,200 IU/h或1000 IU Q6H 维持 . 3、枸橼酸钠、前列腺素 CRRT 过程中的药物剂量调整及营养支持 1、营养支持: 蛋白质和氨基酸。每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g??大约10--15g/day。重症患者应当补充1.5~2.5 g/kg/ d 的蛋白,目的在于维持正氮平衡。营养途径可首选肠道??若达不到营养目标或肠道不能启用,可给与静脉营养。 2、药物剂量调整 CRRT过程中药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关。 在CRRT 开始给予负荷剂量后药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整。 CRRT处方要点: 1.血管通路：股V，颈内V，锁骨下V； 2.血流速度：200-300 ml 3. CRRT治疗剂量（置换液速度） ：25-100ml/kg/h (1L-5L/H) 25-45ml/kg/h， 1-3L/H ＞45ml/kg/h; 3-5L/H (高容量，高剂量) 建议剂量不低于45ml/kg/h 4. 置换液输注方式: 前稀释 (置换液和动脉端血液混合后再进入滤器) 后稀释 (置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。 一般认为前稀释方式滤器寿命较长??而净化血液的效率较低.但总体而论:置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异. 5. 超滤率: 视液体平衡情况(滤出液体量) （七）并发症 四大类并发症： 抗凝相关并发症，如出血（穿刺点、胃肠道、尿道等）； 治疗相关并发症，如低血压、低温、贫血、低血容量；血糖异常：低磷血症、低钾血症；代谢：药物动力学改变等。 血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等； 体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；血小板下降。 分子量 清除率 半衰期 分布容积 蛋白结合率 溶解性 （八）影响治疗效果因素 与 血液 净化清 除效果相 关因素分析 （九）常见中毒血液净化方式选择(见表2) 小 结 中毒病情程度评价与分级(PSS) 重度（症）中毒评价与处理原则 ● 重症中毒监护 ●中毒加强治疗 ●中毒并发症处理特点 ●中毒（住院）注册登记及其意义 ●中毒不同分级流行病学评价 常见血液净化：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗 血液净化在重症中毒应用 ●毒物的清除 ●全身炎症反应综合征与多器官功能衰竭 血液净化治疗中毒的适应症、禁忌症与并发症 CRRT处方要点 * Summary Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. Use this space for overall reminders or special tips linked to the slide or occasion. Simply select this text and replace it with your own reminders. 1、清除毒物。虽部分毒物可经肾脏排出，但应考虑到毒物毒性作用较为迅速，及时应用血液净化方式快速清除毒物，降低毒物血药浓度，尽可能避免毒物造成损害，保护重要脏器功能，提高救治成功率。 2、维持及替代重要脏器功能，特别是肝肾功能。 3、维持内环境平衡：调节水、酸、碱、电解质平衡。 * 血液透析利用弥散的原理，溶质在半透膜两侧浓度差的驱动下从高浓度一侧向低浓度一侧移动。 * 方法：104例重度AOPP患者随机分为治疗组（50例）和对照组（54例），均给予常规洗胃、导泻、输液及氯磷定、阿托品治疗，治疗组行床旁单泵血液灌流（HP）。 结果：治疗组治愈率、中间综合征发生率、昏迷时间、血胆碱酯酶恢复时间和阿托品用量与对照组相比有显著性差异（ P＜0.05，P＜0.01 ）。 * 结论：HP能迅速清除体内毒物，明显缩短病程，减少并发症，提