(护理文书书写规范.ppt

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* * * 如果是在病情变化并且转记1次的情况,比如来时是二级后改为一级,病情平稳后再改为二级,则不用再从病重护理单改为一般护理单。 如遇到抢救病人的情况应在抢救结束后6小时以内书写完成。 护理文书书写规范 何梦媛 2016.02.23 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一、符合卫生部《病历书写基本规范》及《重庆市病历书写规范》 的要求 。 二、符合《护理工作手册》、《临床护理技术操作规范》。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 体温单 长期及临时医嘱单 护理记录单 健康教育单 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1、入院时由责护负责完成身高、体重、血压等的书写 (病牌需把生命体征写在入院单上),5岁以上入院当 日测血压,7岁以上测呼吸脉搏。第7天夜班护士负责 更换体温单,并写上体重、血压,换页不写身高。 2、大便询问为昨日8点到今日8点,记录在前一日。 3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液 体量)和输入量(静脉输、 注入量≥1ml需记录)。 4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水 量等。 体温单 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 5、 ? 发热患者每日测量6 次;体温≥39℃以上时,采取降温措施后半小时应再次 测体温,如果是不发热的病人突然发热,同样应在体温单上画上突然发热的标 记,同时在护理记录单上记录病情动态变化。 ② 新入或转科且无发热患者每日测量2 次(7-15)连续测量3 天。 ③ 危重患者无发热者至少每日测量4 次体温(7-11-15-19)。 ④ 一般患者无发热者每日测量 1 次(11)。 体温单 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1、过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单,如“青霉素皮试(+ ), 由医生在长期医嘱单上开出“禁用青霉素”。 2、临时医嘱单:出院医嘱校对时,执行医嘱时间为开始医嘱的后一分钟,如果 遇到作废出院医嘱时,要注意屏蔽打印,否则临时医嘱单上会出现两个出院的 医嘱。 3、由于现在万托林计量改为2.5ml/2.5mg,所以在开万托林医嘱时,病牌护士 按医嘱执行并抄写。 长期及临时医嘱单 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1、护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录。对于特别护理、一 级护理、病 危病重的住院患者建立危重患者护理记录,其他住院患者可建立一般患者护理记录 2、进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时,在记录的最后一行应说明 患者病情加重或好转并注明“转记危重(一般)患者护理记录”。 3、护理记录由责任护士书写,新入院当晚回家的病人,第二天白班应询问病人情况后及 时补上,写出院的责护应检查护理记录单是否完善,再书写出院记录。 4、病危患者、特别护理、一级护理患者白天至少每2 小时记录 1 次;夜间至少每4 小时 记录 1 次;病重患者可以根据患者病情状况适时记录,每班至少1次;二级护理、三级护 理患者一般情况每周至少记录1次。 护理记录单 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 5、病人住院第7天由夜班护士书写护理记

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