STEMI患者急诊规范化救治精编.ppt

直接PCI（Primary PCI） 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 高危患者获益明显 ?≥75岁 ?OMI史 ?首次SBP100 mmHg 和HR100次/min ?就诊时心功能Killip Ⅱ～Ⅳ级 ?前壁STEMI 急性期仅扩张IRA 血流动力学不稳定者需IABP支持 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 急诊植入支架效果优于单纯PTCA 直接PCI 治疗建议 推荐等级 证据 水平 如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90 min)，对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI I A 年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗 I A 症状发作12h。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killip III级)的患者应行直接PCI I B 常规支架置人 I A 有选择的年龄大于等于75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介人治疗，可考虑行直接PCI IIa B 如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗: ①严重心力衰竭，②血液动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据 IIa C 无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗 III C 发病12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗 III C I级推荐 II级推荐 III级推荐 急诊PCI病例 性别：男 年龄：67岁 体重：60KG 入院时间：2015年05月13日19时13分 主诉：反复胸痛3年，加重5小时 入院诊断：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）心功能2级（Killip分级） 入院时心电图 入 院 心 电 图 造影结果 * 术中影像 术 后 心 电 图 转运PCI 治疗建议 推荐等级 证据水平 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。 IIa B 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有 PCI硬件条件的医院行直接PCI。 IIb C 溶栓与PCI时机选择的一个难点 治疗STEMI的目标就在于迅速、有效的实现梗死相关动脉的再灌注。在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段 然而，即使在发达国家，也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件 此时，就地溶栓治疗VS转院行PCI成为摆在医生面前的第一个难点 转院介入治疗可有效进行血管重建， 然而其代价是牺牲救治时间！ 再灌注的获益取决于时间 每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1% 直接PCI有利 直接PCI不利 Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6. Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40. 优化早期再灌注策略 — 溶栓+早期PCI  再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的 溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间 * P=0.004 * P=0.003 * P=0.04 溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点 Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18. 目前研究支持溶栓+早期PCI Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69 一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析 比较溶栓+早期PCI vs.