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问卷编号
被访者住址：
被访者产检医院： 被访者姓名： 访问员姓名： 编号： 联系电话： 访问开始时间： 时 分 卷审督导签名 访问结束时间： 时 分 复核督导签名 访问长度： （分钟）
尊敬的_________女士/小姐/先生：
您好！我是策智市场调研公司的访问员，我们现在正在进行2014年佛山市月子会所顾客服务需求的研究。您是我们按照科学随机抽样方法选中的访问对象，因此您的观点对本次研究非常重要，希望能够打扰您几分钟的时间，访问结束后，我们将送您一份精美礼品以表谢意。
访问员承诺：
我清楚本人的访问态度对调查结果的影响；我保证本份问卷的各项资料都是由本人按照公司规定的访问程序进行访
问和记录的，绝对真实；若发现一份作假，本人访问的所有问卷全部作废，并对因此而给公司造成的损失做出赔偿。
访员签字： ____
甄别问卷
S1、请问您是本地常住居民吗？【连续居住半年年以上】（单选）
是 ………………………… 1 【继续访问】 否 ……………………… 2【结束访问】
S2.请问您在半年内是否接受过任何形式的调查或访问？【单选】
是…………………… 1 (【感谢，终止访问】 否………………… 2 (【继续访问】 S4.请问您的年龄是？【单选】
22岁及以下……………………………………………………………… 1 (【感谢，终止访问】 22-26岁………………………………………………………………… 2 (【继续访问】 27-31岁………………………………………………………………… 3 32-36岁………………………………………………………………… 4 37-41岁………………………………………………………………… 5 41-45岁………………………………………………………………… 6 46岁及以上……………………………………………………………… 8 (【感谢，终止访问】
S5.请问您的家庭每月税前总收入（包括薪金、奖金、分红、股票等所有的收入）大约是多少？【单选】
10000元及以上 ………………………… 1【继续访问】 10000元以下 ……………………… 2【结束访问】
主体问卷 1.您怀孕几个月了？（单选）
1、1—3个月 2、3—5个月 3、5—8个月 4、8个月以上 2.您觉得女人产后的护理重要吗？（单选）
1、重要 2、不重要 3、无所谓 4、其它______ 您愿意接受月子会所提供的一系列的月子服务吗？（单选）
1、愿意 2、可以考虑 3、不愿意 4.您希望谁为您做月子护理？（单选）
1、父母 2、有经验的家政人员 3、护理专业的人士 4、亲戚 5、其他___ 5.您觉得产后护理的专业程度对产妇的影响大不大？（单选）
1、影响很大 2、有影响 3、一般 4、影响不大 5、没影响 6、其他，请注明 6.您有兴趣去月子会所做护理和保养吗？（单选）
1、有兴趣 2、可以考虑 3、没兴趣 您曾今是否有参观过月子会所过？（单选）（访问员注意此题选择了选项1的被访者，续问8题；
否则直接调问至11题）
1、有过 2、没有过 8.您参观过的月子会所名称？
1 2 9.您对参观过月子会所觉得满意的地方是哪些？
10.您对参观过月子会所觉得不满意的地方是哪些？
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