《建筑施工企业安全生产许可证申请表2015.4.161.doc

建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期年月日 本人×××（法定代表人）××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表：××× (签名) （企业公章） ××××年月日企业名称 注册地址（邮编） ×××××× 营业执照注册号 ×××××× 经济类型 ×××××× 设立时间 ××××× 联系电话 ×××××× 传真电话 ××××× 电子邮箱 ×××××× 职工年平均人数 ××××× 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 ×××××× 增项资质 ×××××× 资质证书编号 ×××××× 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 ××× 固定电话 ×××××× 移动电话 ××× 安全生产考核 合格发证单位 ×××××× 发证时间 ××× 证书编号 ×××××× 证书有效期 ××× 经 理 姓名 ××× 性别 ××× 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 ××× 固定电话 ×××××× 移动电话 ×××××× 安全生产考核 合格发证单位 ×××××× 发证时间 ×××××× 证书编号 ×××××× 证书有效期 ×××××× 分管安全生产副经理 姓名 ××× 性别 ××× 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 ××× 固定电话 ×××××× 移动电话 ×××××× 安全生产考核 合格发证单位 ×××××× 发证时间 ×××××× 证书编号 ×××××× 证书有效期 ×××××× 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× ××××× 2 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× ××××× 3 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× ××××× 4 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× ××××× 5 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× ××××× 6 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× ××××× 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 ××× 性别 ××× 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 ××× 固定电话 ×××××× 移动电话 ×××××× 安全生产考核 合格发证单位 ×××××× 发证时间 ×××××× 证书编号 ×××××× 证书有效期 ×××××× 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× 2 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× 3 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× 4 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× 5 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× 6 ××× ×× ××× ××××× ××××× ××× 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 单位代码： 序号 姓 名 身份证号 社会保障号 缴费起止时间 缴费 基数 缴费 金额 年/月 年/月 合计 共 人 缴费金额 社会保险机构审核章： 审核员： 日期