《开办药品零售企业申请表 2.doc

编号： 开办药品零售企业申请表 拟开办企业名称： 申请单位或申请人（签章）: 经 营 地 址： 填 表 日 期 年 月 日 大方县食品药品监督管理局 企 业 基 本 情 况 申请人名称 联系电话 拟开办企业名称 经济性质 拟开办企业地址 邮政编码 法定代表人 职 称 从事药品经营工作年限 企业负责人 职 称 从事药品经营工作年限 质量负责人 职 称 从事药品经营工作年限 经营范围 经营方式 从业 人员 情况（注：根据实际情况填写） 总人数 质量人员数量 其中药学技术人员 执业药师 主任（副主任）药师 主管 药师 药师 药士 其它 营业仓贮情况 营业面积（m2） 仓库面积（m2） 仓贮设施设备 总面积 常温库 阴凉库 冷库 所提交的文件、证件、资料目录 1、开办药品零售企业申请表 2、《大方县药品监督管理局同意开办药品经营企业批件》复印件 3、工商部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件 4、药店从业人员资料 5、经营场所营业场所 检查组人签名： 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 大方县食品药品监管局 人员、培训、记录 大方县食品药品监管局 设施、设备、制度 现场 检查 情况 及 结论 检查组组长签字： 年 月 日 县 药 品 监 督 管 理 局 意 见 分管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 核准的内容、事项（注：此栏目发证时由领证人逐项核准填写） 企业名称 详细地址 邮编 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经济性质 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 大方县食品药品监督管理局 同意开办药品经营企业批件 编号：方药〔2014〕 号 申请人 （单位） 核准项目 企业名称 经营方式 经营范围 注册地址 仓库地址 法定代表人 （或负责人） 主送 抄送 备注 此批件为县食品药品监督管理局同意筹建零售药店的依据，不替代《药品经营许可证》。请严格按照《开办药品零售企业验收标准》做好验收前的筹建工作，自取得批件后一个月内向区县食品药品监督管理部门提出初验申请，超过一个月不提出申请，视为自动放弃开办药店资格。 大方县食品药品监督管理局（印章） 年 月 日 企业名称预先核准登记通知书复印件 （注：由工商部门出具，企业分支机构提供上一级法人营业执照复印件，农村服务性药品供应点不提供此项。） 企业从业人员名单 单位： 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职务或岗位 职称 身份证号码 1 2 3 4 5 6 注：开办药品零售企业药学技术人员要求 相关条件 药店类别 质量负责人 销售处方药和 甲类非处方药 城市药店 具有药士（含中药士）以上技术职称或中专以上药学或相关专业（指医学、生物、化学等专业）的学历，并有一定的药品经营质量管理工作经验，应在职在岗，不得在其他单位兼职。 应当配备执业药师（含执业中药师）1名，未配备执业中药师经营中药饮片者，另需配备中药士以上药学技术人员1名。乡（镇）村药店应当配备药师（含中药师）以上药学技术人员1名。企业从业人员体检汇总表 （县局盖章） 单位： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 体检时间 体检医院 体检结论 备注 1 2 3 4 5 6