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附件1
年 托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表
姓名 出生 日期（公历） 年级班级 是否有证 补证日期 儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果 是否全种 是否补种全 备注 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹类 疫苗 乙脑疫苗 甲肝 流脑疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 3 4 说明： 1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“1”，否填“0”；
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“1”，否填“0”；
3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打 “△”；
4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；
5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；
6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。
查验人 查验日期 单位（印章）
附件2
年入托入学儿童补证补种登记表
学校（托幼机构）
姓名 出生 日期 年级班级 补证日期 疫苗补种日期 备注 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹类
疫苗 乙脑疫苗 甲肝 流脑疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 3 4
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