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2015新版病历书写规范 篇一：新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年6月 新版《病历书写规范》 修编要点与解读 启东市第四人民医院 姚洪宇 （2015年6月16日） ? 江苏省卫生计生委医政管理规范之一 – 省卫生计生委领导亲自作序 ? 历经近4年的过 程：– 自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12 月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 – 2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 – 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 – 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论 – 2014年1～3月，三次编委会议定稿 修编原则 ??以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相 关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历 书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》 中； ?? 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… ?? 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）； ?? 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。 修编依据 ? 卫生部《病历书写基本规范》（2010年） （2010年） 卫生部办公厅关于印? 卫生部《电子病历基本规范》 发《手术安全核查制度》的通知（2010年） 卫生部关于修订住? 院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)- ? -2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生? 厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅? 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生? 厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） 卫计委《医 （2013年31号文件） ? 疗机构病历管理规定》 ? …… ? 十五个核心制度 ? 首诊负责制度 危重患者抢救制度 ? ? 三级医师查房制度? 会诊制度 ? 交接班制度 ? 疑难病例讨论制度? 手术分级管理制度? 术前讨论制度 ? 手术安全核查制度???????死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 技术准入制度 临床输血技术规范 …… 篇二：新旧版病历书写规范不同之处(2015版) 新旧版病历书写规范不同之处 第一章 病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是??的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当????规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和 向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字 一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后， 能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序 满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章 病历的格式与内容 第一节 门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书 写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、 报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师