2015325巴山夜语吴雄志第十三讲证与辨证1.docx

巴山夜语中医大讲堂：吴述伤寒杂病论研究（12）证与辩证 2015-03-25 javascript:void(0);吴雄志主任门诊预约 1 对证的认识是中医学的突出特点为什么讲证与辨证？我们讲认识中医讲了中医的特色和中医的思维。中医特色和中医思维，有一个问题需要拎出来。因为在中医特色的时候讲了证，因为证是中医的 突出特点。但是内容很多，没有把它详细讲清楚，所以我们把它拎出来专门讲一课。证与辨证，这是中医与西医不同的第一点。就是中医有一个证的概念。证是什么东西？先举一个大家都认识的简单的例子：气虚证，看看证是什么东西。我们有国家标准的对气虚的描述，我们看到国标描述的气虚证是怎么回事。第一临 床表现，少气懒言，这个人气短不想说话；第二体倦乏力；第三自汗。就三个特点，少气、乏力、自汗。少气就懒言，乏力就体倦，主要的临床症状是什么？三个， 少气、乏力、自汗。可以但见活动劳累后诸症加重，也可以同时见头晕目眩，还可以见面色淡白，头晕目眩都已经中气不升了，这三个是或然证。然后有两个，舌淡 苔白，脉虚无力。你看中医对气虚证的描述是什么，就是症状加体征。什么叫相互关联？就是少气的人通常都乏力，乏力的人常常自汗，自汗的人常常少气。这几个症状由于常常同时出现，我们叫相互关联。用聚类的办法说明，这几个 症状可以聚成一类，能够聚在一类或者经常关联的原因是什么？因为这几个症状背后有共同的基本病机。基本病机就是元气不足，功能减退，元气不足，功能减退就 导致少气，就导致乏力、自汗，所以少气、乏力、自汗经常出现在一起，就形成了一些相互关联的症侯群。我们聚类就可以聚成一类，哪一类，中医的气虚。所以， 它外在表现是相互关联的症侯群，内在就是疾病的基本病机，背后是疾病基本病机导致的。那就是中医证的两个显著特点。三个症状，少气、乏力、自汗是它的核心 症状。同时，可以伴有，也可以不伴有，活动劳累后诸症加重、头晕目眩、面色淡白。体征是什么？体征是舌淡苔白，脉虚无力。那么这些症状和体征背后是什么？ 中医讲元气不足，功能减退。所以，我们从国标对气虚的描述，就可以看到中医的证有两个显著的特点：第一、证，它外在表现是一些关联的症侯群。用西医的话来讲就是一些症状群，一些关联的症状群。它为什么形成症侯群，因为这些症侯群相互关联，经常一起出现。而且大家看到中医的证和西医的证还有三个不同的特征：第一、证是变化的。随着疾病的发展，证在发生不断的变化之中。比如说糖尿病，先是阳明胃热，阳明胃热到阴虚，阴虚到气阴两虚，气阴两虚到阴阳两虚。它有一个演变的过程，所以这个证是动态变化的。这第一个特点。第二个特点，同一个疾病可以分为几个证。相当于西医的分层研究，把一个疾病分为几个类型。比如说基因突变与基因非突变型，西医的，西医乳腺癌的三个型，跟 中医的证思想是近似的。就是把一个疾病分为几个型、几个类别。由于患者的体质不同，你比如说糖尿病，糖尿病有寒化、热化，热化的有阴虚的，寒化的还有阳虚 的。真武汤，还可以治糖尿病，它就是体质不同。也可以由于患者处在疾病的不同阶段，也就是说同一患者刚开始是太阳病，之后不解可以是少阳病，少阳经不解传 阳明。既可以是由于他体质不同，导致不同的证型，也可以因他处在同一个疾病的不同阶段。这两个是截然不同的。大家一定要认识到啊，一个患者在同一个疾病 中，不同的患者在同一个疾病处于不同的证型。两个原因，一个是体质不同，一个原因是处在疾病的不同阶段。这两个是核心的区别，大家仔细去区分。但是同一患 者，在同一时刻只能处于一个证，只能是归在一个证型里头，但它可以有其他的兼夹证。它只能属于是阴虚或阳虚或阴阳两虚，它不可能既是阴虚又是阳虚又是阴阳 两虚。这是证的什么，本质上它具有唯一性，否则这个体系存在没有意义。它的第三个特点是，同一个患者可以诊断为不同的病。他可以既有糖尿病，又有高血压，还有类风湿，既有中医讲的咳嗽，又有中医讲的消渴，还有中医讲的癃闭。 但是，在同一时间下，他往往只能诊断为一个证。因为一个证，就能囊括他的几个病。他的这些病，这些不同的病，都可以用一个证来囊括，理论上说。同时，这个 证可以有兼夹，但是它一定是归在唯一的。但是，由于临床医生具有辨证体制辨证能力不同，可能会有差异。然而，理论上说，如果辨证准确的话，在同一辨证体系 的同一患者，同一时刻，他只能归同一个证。因为否则他这个体系是不具备可操作性的。而且在不同辨证体系中，相同的证型理论上说也没有本质区别，只是说我们 在操作上有一些困难。2 证的本质研究这些特点就让我们去思考，证是什么东西，证本质是什么东西？外在是一些相互关联的症候群，内在是这些症候群反映疾病的基本病机。什么是病机？中医讲的病机 指的是什么？这种疾病的基本病机，并不随着疾病的不同而千差万别，总可以概括为少数的证型。常见的证型，少于50个，我们最常见的证型只有